医疗机构免责与抗辩事由（上）

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医疗机构法定的免责情形有哪些？

依据《民法典》第一千二百二十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；
（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；
（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构或者其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

【案例7-1】

韦某未转诊死亡案

2017年4月27日韦某因反复咳嗽、气紧、食欲不振等症状而到镇卫生院住院治疗。经过相关检查，韦某被诊断为：“1.COPD；2.肺源性心脏病，心功能III级；3.食道癌？”。由于病情危重，镇卫生院于2017年4月28日即发出病危（病重）通知书，并发出转院告知书，要求患者转上级医院治疗。韦某的儿子莫某收到通知书、告知书后，表示不同意转院。

韦某住院至2017年5月9日，由于医疗费用已达新农合控费上限，镇卫生院要求韦某出院，科主任查房后予以办理出院手续（实际上韦某并未离开该卫生院，仅办理了出院手续）。2017年5月10日8时10分，韦某再次在镇卫生院入院治疗，诊断结果与之前一致。2017年5月11日，镇卫生院再次发出病危（病重）通知书和转院告知书，要求韦某转院治疗，但韦某的儿子莫某仍然不同意转院。尔后，韦某继续在该院住院治疗。

2017年5月19日2时10分，韦某家属睡觉醒后，发现韦某呼之不应而要求医生检查。医生检查后，发现韦某死亡，其家属于5月19日当天上午8时办理出院手续，并将尸体拉走。后韦某家属对韦某死亡原因提出质疑，并提出诉讼。诉讼中韦某家属、镇卫生院均认为对镇卫生院的诊疗行为是否存在过错不必要作司法鉴定。

一审法院审理后认为：韦某年事已高，反复咳嗽、气紧、进食困难，家属收到病危通知书、转院告知书后，不同意转上级医院治疗，因此，导致韦某死亡，责任主要在韦某及其家属。镇卫生院作为专业医疗机构，明知韦某是病危病人，却未作任何护理记录，甚至在韦某死亡时也没有发现，待家属凌晨睡觉醒后呼之不应叫医生时，才发现韦某无呼吸、无心跳等症状，这与其医疗水平是不相应的。据此，一审法院认定对于韦某的死亡，韦某家属承担90%的责任，镇卫生院承担10%的责任。二审法院维持一审判决。

律师指引

此案中对于韦某的死亡，主要原因为家属不配合医疗机构及时转诊治疗，医疗机构诊疗护理行为也有不符合规范之处，在双方均有过错的情形下，按其过错比例承担相应的赔偿责任。

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住院患者离院后病情加重或死亡，

医疗机构有没有责任？

住院患者之所以进行住院治疗，正是因为病情的需要，否则仅以门诊治疗即可。从原则上来讲，住院患者是不允许离开医院的。对于患者在住院期间离院，医务人员需要尽到注意义务、劝阻义务以及告知义务：医务人员应当按医院管理制度及时巡查病房，以及早发现患者离院情形。对于欲请假离院的患者，即使其身体状况可以暂时离院，也应当先行劝阻，向其充分告知离院的风险，以及病情突发时的紧急救治方法，并签署劝阻住院患者外出告知书。对于请假外出的患者，未按照约定时间返回医院时，医务人员应及时与患者或其家属取得联系，无法联系上患者及患者家属的应当及时报警。

患者作为完全民事行为能力人有配合医疗机构进行诊疗的义务，若患者未告知医护人员、擅自离院，或向医护人员请假未获准许后悄悄离院即表示其存在不配合治疗的行为，一旦在院外发生病情恶化，医疗机构可以引用《民法典》第一千二百二十四条规定的免责条款。但若医务人员没有尽到前述注意义务、劝阻义务以及告知义务，有可能对患者病情恶化的结果存在过错，需承担一定的赔偿责任。

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怎样认定医疗机构应有的医疗水平？

依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“对医疗机构及其医务人员的过错，应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。”不同地区、不同级别的医疗机构、患者的个体差异对医疗机构的医疗水平都会产生影响，在认定医疗过错时，除了要考虑对医务人员基本要求的一般注意义务、对特定主体特殊要求的高度注意义务外，还必须考虑地域、病情紧急程度、患者自身体质、医疗条件、医疗水准等相关性因素综合作出判断。

【案例7-2】

B超检查未发现先天性心脏病案

2015年5月21日，祝某到某医院检查，某医院为其出具了彩色超声波诊断报告单，该报告单“超声所见”中关于胎儿心脏：四腔心可见，十字交叉存在，左右房室大小基本对称。2015年8月19日祝某待产入住该医院，于次日横位剖宫产一女婴赵某某。赵某某出生后及时清理呼吸道后哭声弱，1分钟Apgar评6分，抢救后5分钟Apgar9分，10分钟Apgar10分，考虑新生儿存在窒息史，建议转上级医院进一步观察。

2015年8月20日，赵某某入住某市妇幼保健院，经该医院诊断为先天性心脏病、新生儿窒息、败血症、双肺感染等。2015年12月20日，赵某某出院，并于当日死亡。祝某及赵某某之父赵某认为某医院对四维彩超的特殊检查未尽告知义务，侵犯了其知情权和优生优育选择权，并诉至法院。

一审法院审理后认为：某医院侵犯了原告祝某的生育知情权及终止妊娠的选择权，针对因二原告女儿赵某某的错误出生给二原告增加的抚养孩子的额外费用包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等应由某医院予以赔偿。

二审法院审理后认为：从医学角度，B超检查并不能检出所有的胎儿畸形及先天性心脏病，本案中死者赵某某非单腔心，由于先天性心脏病系在胚胎发育过程中，胎儿受到诸多因素的干扰而造成心脏的发育缺陷，为胎儿自身发育所致，并不是由于在产前检查过程中医生的过失行为而造成，某医院通过常规B超检查未发现祝某的胎儿患有先天性心脏病不存在过错，且案涉的报告单正面下方有超声提示：“您此次做的检查是常规检查此项检查不能检出胎儿所有畸形……”，已经证明医院履行了相应的告知义务。二审法院裁判撤销一审判决、驳回赵某、祝某的诉讼请求。

律师指引

医务人员在医疗行为中的注意义务分一般注意义务和高度注意义务两种，其中高度注意义务是指对医务人员的具体要求，在不同的临床专业科室间其要求会有所不同。如关于产前B超检查分为四级，不同检查级别检查内容不同，对医疗机构、医务人员资质的要求也不同，对于检查医生相应的诊断义务、危害结果预见义务要求也显然不同。本案中，某医院尽到了与其医疗水平相对应的高度注意义务，故对难以避免的损害后果不承担赔偿责任。