如何预防脑梗死、脑出血?
俗称的脑梗死和脑出血有一个统一的名词:脑卒中。
两者有很多相似之处,所以被合称“脑卒中”;但也有很多不同的方面,所以有不同的规范名词:①缺血性脑卒中;②脑出血。
脑卒中其实属于心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)。(可参看《如何预防心血管疾病(1):血脂控制》)
一,中国有着世界范围内最严重的脑卒中负担
中国每年每10万成年人新增246.8人发脑卒中,而每年每10万成年人有114.8人死于脑卒中。请注意,该数据只囊括≥20岁的人,没有讨论未成年人。
中国东北地区的脑卒中发病率和死亡率最高,发病率是每年每10万人新增365.2;而死亡率为每年每10万人有158.5死于脑卒中。
发病率最低是西南地区为每年每10万人新增153.7,而死亡率最低的华南地区为每年每10万人有65.0死于脑卒中。
实际上,全世界范围内的≥25岁人群里,其患脑卒中的终生风险约为25%;
所以,如何预防脑卒中是非常重要、也很现实的健康问题。
本篇仅限于讨论≥20岁人群;未成年人的脑卒中风险偏低,而且其病因相对独特,将另外讨论。
中国人抽烟多,盐多,是导致脑卒中负担重的重要原因
二,≥20岁人群的脑卒中病因
缺血性脑卒中跟脑出血有着共同的病因,比如:高血压。但其实两者还有很多不同之处。所以,本篇会分开讨论。
1,缺血性脑卒中
目前通常会根据TOAST分类法来找可能的病因。因为该方法是一个引导医生根据临床表现( 症状、体征、MRI表现等)寻找病因的框架体系。
5个TOAST亚型分别为:
大动脉粥样硬化
心源性栓塞
小血管闭塞
其他确定病因所致的脑卒中
病因不明的脑卒中
很显然,普通老百姓不是医生。按照这个框架找病因是医生的事情,而我们要懂得是哪些导致了我们易有缺血性脑卒中;从而找办法预防它。
缺血性脑卒中常见病因有:
高血压(导致动脉硬化、小血管闭塞)
高血脂(导致动脉硬化、小血管闭塞)
糖尿病(导致动脉硬化、小血管闭塞)
吸烟(导致动脉硬化、小血管闭塞)
喝酒(导致动脉硬化、小血管闭塞、房颤)
房颤(心源性)
心脏瓣膜病变(心源性)
心肌梗死、心衰(心源性)
先心病(卵圆孔未闭、房间隔膨出瘤等)
血液病(其他确定病因的脑卒中)
实际上还有一些相对不常见,但也并不罕见的病因:
烟雾病(亚裔常见)
纤维肌性发育不良
血管炎病变(多发性大动脉炎、系统性红斑狼疮等等)
Fabry病
毒品
当然还有很多罕见的遗传性问题所致血管病变等等。客观说,没有好的办法预防。这就不讨论了。
2,脑出血
脑出血可以根据解剖学分为两个类型:①脑内出血;②蛛网膜下腔出血
脑内出血主要的病因有:
高血压性血管病
脑淀粉样血管病
血管畸形(动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘 等)
喝酒
吸烟
脑肿瘤
血管炎
烟雾病
药物滥用
蛛网膜下腔出血的主要病因有:
高血压
吸烟
喝酒
动脉瘤
血管畸形
药物滥用
心脏问题可导致心源性脑卒中
三,如何预防脑卒中?
这可能是大家最关心的话题。但叙述病因是为了让大家知道预防的方向。从干预的角度来讲,我们要做的就是:
生活方式干预
疾病筛查
药物干预
1,生活方式干预
很显然,高血压、高血脂、糖尿病、抽烟、喝酒、高体重等等是最常见的原因。
那么用盐勺控制每天的食盐摄入量、每天足够多的运动;不抽烟、不喝酒、控制体重这就是最好的预防了。因为这样做益处极大,副反应几乎是0;
为什么中国脑卒中的发病率那么高,死亡率那么高?
食盐摄入量高、肥胖、抽烟多、喝酒多是重要原因。
2,疾病筛查
找到可能的基础病因,从而做针对性的干预。那么有哪些可以肯定的筛查的基础病因?
高血压:对于体型正常的成年人,建议40岁开始每年筛查;对于体型肥胖的成年人,应尽早筛查;
糖尿病:普通人45岁开始筛查;体型肥胖、家族有糖尿病病史者、有明确高血压、妊娠期糖尿病者、高脂血症者等应尽早筛查。
高血脂:一般男性35岁开始、女性45岁开始;但有高血压、糖尿病、家族早发冠心病脑卒中史者,男性应25岁开始,女性30岁开始。(具体参考《如何预防心血管疾病(1):血脂控制》)
房颤:美国USPSTF在2018年的报告里认为:尚无足够证据评判普遍筛查房颤的利弊;但AF-SCREEN国际合作组织认为:可以对≥65岁者等高危者做筛查。
脑内动脉瘤:2名或更多一级亲属共患脑内动脉瘤、有常染色体显性遗传性多囊肾的人应做筛查;其他人似乎是没必要的。(但尚未就家族性醛固酮增多症、二叶式主动脉瓣畸形、埃勒斯-当洛斯综合征、弹力纤维性假黄瘤等与动脉瘤形成相关的遗传性综合征达成共识)
烟雾病:是否筛查该病尚未达成共识。
纤维肌性发育不良:是否筛查该病尚未达成共识;但家属里该疾病者做超声筛查似乎是有益的。
3,隐源性脑卒中病人的筛查
已发生了脑卒中,但却找不到明确病因;则考虑做一些特定疾病筛查。这点应咨询脑卒中方面的专家。
这主要筛查的有:
疑似烟雾病、纤维肌性发育不良者应做相关检查
疑似心源性时却没有充分证据时,长程心脏监测筛查房颤
疑似心源性却找不到充分证据时,心脏超声(包括造影)筛查卵圆孔未闭是否为脑卒中病因
心脏超声筛查心肌肥厚与否。心肌肥厚的可能病因有Fabry病等
对疑似者,筛查抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、血管炎、高同型半胱氨酸血症等
其他:肺血管检查评估是否有肺动脉畸形、疑似线粒体脑肌病等
4,药物干预
对于已经明确发生过脑卒中的病人,如何预防再发脑卒中则另行讨论。这里主要是讨论尚未发生脑卒中的高危疾病患者。
①建议所有人的血压应控制在<130/80mmHg;如生活方式未能起效则启动药物干预。
②根据心血管风险选择血脂目标;必要时启动他汀、或其他药物实现血脂达标。
③对于明确的糖尿病患者,应该规范治疗。强调以预防心脑血管并发症为目标的治疗。
已发生脑卒中的患者,应尽可能明确病因,从而预防再发
四,提醒点
为什么对「尚未发生脑卒中者」不做某些疾病的筛查?这是因为早发现疾病未必会获益。比如,没有脑动脉瘤家族史者,我们不筛查脑内动脉瘤。
同时,对于已经有脑卒中病史者,应尽量找到可能病因。从而预防脑卒中再发。
补充阅读:
2,《慢性肾脏病的治疗(下)》
4, 《为什么治疗糖尿病时,还要降血压、降血脂?》
参考资料:
Uptodate临床顾问