治疗一例便溏案
(作者:韦安理2021-10-9)
一位朋友诉身体不适,便溏三月,主要症状有:睡眠质量差,晚上11点睡,五点左右就醒,醒了之后就睡不着;三个月大便不成型;口苦,口淡,湿气重;耳朵经常会鼓,说话时耳腔有共鸣音;舌淡苔白;网诊无脉像。
【一诊】2021年9月23日问诊,辨为厥阴病,兼夹痰饮,处方:“柴胡桂枝干姜汤 当归芍药散 龙骨、石菖蒲、远志、细辛”,同时买中成药藿香正气液服用。
方子组成:(20210923)柴胡25克,黄芩10克,桂枝15克,干姜15克,天花粉15克,生龙骨30克,生牡蛎30克,炙甘草10克,当归10克,川芎10克,茯苓30克,苍术15克,白芍20克,泽泻20克,石菖蒲15克,远志15克,细辛10克。
服药反馈:9月28日称,吃完上方三剂,耳鼓、口淡、口苦症状没有了;睡眠的质量有一定程度的改善;大便前面稍好,偏烂,后面的也还是不成型。
辨证要点:
(1)口苦,口淡,耳鼓,这是孔窍的问题,从少阳或厥阴病治,用柴胡剂。
(2)患者大便稀溏,不成型,这是里虚寒证,干姜剂,故从厥阴病治,用柴胡桂枝干姜汤。
《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”
【柴胡桂枝干姜汤】柴胡半斤,桂枝三两(去皮),干姜二两,栝楼根四两,黄芩三两,牡蛎二两(熬),甘草二两,炙。
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服汗出便愈。
(3)口淡,舌淡苔白,是脾胃虚寒,血虚水盛的表现,用当归芍药散。
《金匮要略.二十.5》:“妇人怀妊,腹中㽲痛,当归芍药散主之。”
《金匮要略.二十二.17》:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。”
【当归芍药散】当归三两,芍药一斤,茯苓四两,白术四两,泽泻半斤,芎䓖半斤。
上六味,杵为散,取方寸匕,酒和,日三服。
(4)眠差,加龙骨,与牡蛎形成药对,可镇静安神。
(5)耳鼓,可能是痰湿阻滞不通引起,加石菖蒲、远志、细辛,祛痰通窍散寒。
①石菖蒲:辛,温;归心、胃经;具有祛痰开窍,化湿开胃,宁神益智的功效;用于神志昏迷,惊悸,失眠,痴呆,健忘,胸腹胀痛,风寒湿痹,疥癣。
②远志:苦、辛,微温;入心、肺、肾经;具有安神益智,祛痰开窍,消痈肿的功效;用于惊悸失眠,多梦健忘,神昏癫痫,咳嗽痰多,痈疽肿毒。
③细辛:辛,温;归肺、肾经;祛风止痛,散寒解表,温肺化饮,宣通鼻窍;用于风寒头痛,牙痛,痹痛、风寒感冒,寒饮咳喘,鼻塞鼻渊。
【二诊】2021年9月28日问诊,效不更方,让其再按一诊方子捡三剂。
服药反馈:大便稍好,但还是偏软,水分偏多;睡眠质量也有进一步改善。
【三诊】2021年10月2日问诊,除了便溏、眠差以外,其他症状已经有很大改善。处方:“柴胡桂枝干姜汤 理中汤 龙骨、茯苓、磁石。”
方子组成:(20210923)柴胡20克,黄芩10克,桂枝15克,干姜20克,天花粉10克,生龙骨20克,生牡蛎20克,炙甘草15克,党参20克,苍术20克,茯苓30克,磁石30克。三剂。
服药反馈:上方服完两剂,大便基本已正常了;晚上可以连续睡六个小时左右,中午入睡还难一点。让其把剩下的一剂药服完。交待其买中成药附子理中丸服用一段时间。
辨证要点:
(1)大便长期稀溏,不成型,这是太阴病,里虚寒证,治疗的代表方是理中汤,故在柴胡桂枝干姜汤的基础上,再合上理中汤。
(2)加磁石,镇静安神助睡眠。
磁石:辛、咸,寒;归肝、心、肾经;具有潜阳安神,聪耳明目,纳气平喘;用于心神不宁,惊悸失眠,耳鸣耳聋,目暗昏花,肾虚气喘。