证候病机证据的形成与利用(三)3
从发展角度来看,形成一个新的病机认知,以新的临床问题为客观基础,需要丰富的中医理论和辨证论治的实践积累,而检验新的病机认知,可重复性有多大,需要更漫长的临床实践。
从某种意义上讲,辨证论治的临床实践,既是运用病机理论的过程,又是检验病机理论的过程,越接近疾病内在真实、越接近生命时空根本规律的病机理论,实践中的生命力就越强,就越具有跨时空可重复性,当然临床存在的时间也就越长。
在实践中越是短命的理论,越缺乏生命真实性。
生命疾病是极为复杂、不断变化的动态过程,思维形成的任何证据,客观真理性的大小与临床时间长短,存在某种内在联系。这恐怕就是有的病机理论数千年而不衰,有的病机理论运用范围就很局限,只在一定时空环境内的客体才可靠的原因。
历代中医师承相传,传的是临床实践证实了的东西,保证了临床实践的历史连续性,使可靠的理论保存下来,不可靠的理论淘汰出去,而且保持了证据的地域可靠性,适合于本地的中医药理论,可以直接从老师那里传承下来,用不着自己再费时、费力地在临床中去体验,所以跟师学徒往往用不了学院教育那么长的时间,就可以在临床辨证论治。
师承并不是否定学院培养中医学生,学院在中医学生的学科原则形成、逻辑思维基础的培养上,还是具有群体优势。但辨证论治要形成证据,必须在临床实践,要运用证据,也只有在临床实践,脱离实践纯粹地理论学习,空泛而难以掌握,要把教材上的一般性,在具体地域、具体气候、具体个人有效地运用,没有跟随老师的临床实践,恐怕难以做到,没有辨证论治潜移默化的积累,恐怕很差。
个人认为,学校的教育,理论和临床在时间上应当对半开,而临床不能象西医那样各个科室不停地转,学校的任务应当是找寻具有带教能力的、真正辨证论治的临床中医,保证中医学生在校学习期间,就能够具备基本的辨证论治能力,离开校门,就是不进医院,自己开业,也可以凭借辨证论治,解决好自己的生计问题。歧路亡羊,杂乱无益于辨证论治能力的修炼。
六,同异观、相关性和因果性任何学科新的理性证据的形成过程,都是根据自己已有理论,在实验或实践基础上求“同”的过程,中医也不例外。但证据的利用却因为学科思维而大相径庭,有的直接将“同”-具有共性特征的证据感官化,和感官获得的实践对象相比较,根据其符合度作出判断,这其实是以“同”求“同”的利用方法。
中医证据的利用则恰恰相反,是将思维层面形成的“同”,作为求证就诊病人“同”“异”性的逻辑工具,不仅把握同在时空的病机共性,还要把握时空共性中的病机个性,只有把就诊病人病机层面的共性和个性都明确了,证候病机性质的判断才能成立。
中医证据的利用,是以“同”求“异”,最终形成具有个体化的证候病机证据。病机理论“同”中有“异”,“异”中含“同”。日月宇宙的阴阳规律,是亘古不变、万事万物都无法背离的“同”,但不同的生命时空又有不同的阴阳规律-“异”;同一生命时空条件的生命体存在相似的疾病特征,但就诊病人又具有他自己的特殊性。
就诊病人的特殊性-“异”存在于临床之中,教材的所有理论都可能蕴含了这个“异”,但要形成确定的、能够证明这个“异”的判断,需要实实在在的辨证论治积累。就诊病人存在的证候病机,虽然都蕴含在病机理论之中,但理论的“同”和经验的“同”,对于就诊病人而言,都是相关的,只具有可能性,要明确就诊病人的证候病机性质,哪些病机理论和临床经验可以从相关可能性转化为因果确定性,必须通过病机逻辑思维的分析论证。
理论的“同”、经验的“同”,可以师承或学校学习获得,但就诊病人的“异”必须自己实践、包括跟师实践才能够知道。辨证论治的临床实践远比学习重要得多,这可能是中医博士开不好一张中药处方的原因,也可能是中医越老越吃香的道理所在。
同样时空不同病人存在共同的病机特征,“异”中其实蕴含了“同”。但这样的“同”是在许许多多的“异”的基础上形成,经过许许多多的“异”的实践获得的《内外伤辨惑论》:“向者壬辰改元,京师戒严,迨三月下旬,受敌者凡半月,解围之后,都人不受病者,万无一二,既病而死者,继踵而不绝,都门十有二所,每日各门所送,多者二千,少者不下一千,似此者凡三月,此百万人岂俱感风寒外伤者耶?大抵人围城中,饮食不节,及劳役所伤,不待言而知。自其朝饥暮饱,起居不时,寒温失所,动经三两月,胃气亏乏久矣,一旦饱食大过感而伤人,而又调治失宜,其死也无疑矣。……初非伤寒,以调治差误,变而似真伤寒之证,皆药之罪也。往者不可追,来者犹犹可及,辄以平生以诚之效,著《内外伤辨惑论》一篇,推明前哲之余论,历举近世之变故,庶几同志者,审其或中,触类而长之,免后人之横夭耳。”[2]劳逸饥饱不匀,是金元时期动荡战乱导致的结果,与仲景时代,气候寒冷,病多伤寒的“气宜”条件截然不同,因此,同样发热恶寒头身疼痛,在仲景时代,多为外感风寒,邪困肌表,方宜麻桂;在东垣时代,多为元气亏虚,阴火上乘,方宜补中益气。