“保护性通气技术”——如何让你在麻醉过程更安全

这是 达医晓护的第2813 篇文章

“全身麻醉会让我变笨吗？”、“全身麻醉后记忆力会减退吗？”类似的疑问是麻醉科医生在进行全身麻醉术前谈话时最常听到的，其实相比“变笨或记忆力变差”的疑问，麻醉科医生更担心另一种可能会真实发生的全身麻醉并发症——机械通气肺损伤（Ventilator-inducted lungy injury，VILI）。那什么是机械通气肺损伤？为何会让麻醉科医生如此担心？

全身麻醉特别是插管全身麻醉，是目前世界范围内使用比例最高的手术麻醉方式。插管全麻通过吸入或静脉药物诱导后，进行气管导管或喉罩插管，既能实施机械辅助或控制呼吸。全身麻醉为手术医生提供一个肌松完善的操作环境、为患者提供一次舒适的手术体验、为麻醉医生提供一个可控的局面，因而得到普及。机械通气肺损伤（VILI）易发生在插管全身麻醉进行机械通气过程中，是导致术后肺部并发症（postoperivive pulmonary complicions，PPCs）的主要原因。在机械通气过程中，气道及肺泡内压力会增加，肺泡壁毛细血管渗出减少，减轻了肺及间质水肿，有利于气体弥散。机械通气会使肺泡通气增加，肺泡膨胀，弥散面积增大；同时，由于患者自身呼吸肌休息，减少了患者机体所需氧耗。但由于机械通气本身是非生理性的，无法对吸入气体进行加湿加热、容易产生气压伤、可能造成肺通气血流灌注失调及气管导管阻塞或错位等问题。机械通气还可能会引起患者肺损伤，或使原有的肺损伤加重，应用不当还会导致严重的败血症和多器官功能障碍。术后肺部并发症会表现出肺不张、低氧血症、气胸、肺部感染、呼吸衰竭、胸膜渗出、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、肺栓塞等症状，导致术后住院时间延长、医疗费用增加和死亡率上升，影响患者预后。因此，机械通气肺损伤成为让麻醉科医生较为担心的插管全麻并发症。

因此，麻醉科医生们一直在寻找各种方法降低机械通气肺损伤的发生。在技术层面上，肺保护性机械通气策略(Lung-protective Ventilation Strategies,LPVS)的研究在近5年内成为关注的重点。肺保护性机械通气策略被认为可以减轻机械通气肺损伤、降低术后肺部并发症的发生率，其措施包括：

1、限制潮气量和气道压，使用小潮气量机械通气。

2、“肺开放”策略：吸气时加用压力使萎陷的肺泡复张，呼气时用PEEP保持肺泡开放。

3、肺复张策略：帮助重新打开塌陷的肺泡，改善肺部力学。

麻醉科医生的努力也不仅局限于技术提升，还更多的参与到进行气道保护的设备发明中。气管导管是最常见的全麻气道通气设备，可以经口或鼻给患者气道建立人工呼吸通道，帮助人体与外界气体保持连接。

气管插管

最早的气管导管可以追溯到古罗马时代，1878年现代气道设备的雏形开始应用于麻醉领域。从早期的黄铜材质导管到1917年出现的橡胶单腔气管导管，目前最广泛使用的聚氯乙烯(PVC)导管起始于1967年， PVC导管可以在室温下保持适宜的硬度以便插管，进入体内后温度升高后会变软，从而减少插管损伤保护气道。

插管全麻的另一个重要的发展是喉罩的使用，喉罩由英国皇家伦敦医院的麻醉医生Archie Brain博士于1981年发明，是近40年来气道装置中最伟大的发明产物。喉罩可以避免进入气道内从而减少气道刺激及损伤，患者耐受性好；而且使用简单，减少了误插管发生率低，并可以用于紧急气道的处理。

喉罩插管

气道保护的另一种进步是可视化插管设备的应用。从可视喉镜，可视光棒，可视喉罩，可视双腔管到纤支镜均已广泛应用于临床麻醉插管中。可视化工具的出现，使整个插管过程都在操作者和旁观者的直视下，可以看到使用传统插管工具观察不到的位置，解决了绝大多数的困难气道插管的问题，使得插管工作变得安全高效，大大提高了初次插管的成功率，缩短插管时间，减少插管并发症，保障患者医疗安全。

可视喉镜可视光棒纤支镜可视喉罩

减少机械通气肺损伤是所有麻醉科医生共同的目标，自2018年开始，复旦大学附属闵行医院麻醉科通过与复旦大学附属中山医院合作，开展一系列“基于保护性机械通气技术的急性肺损伤治疗关键技术体系的建立及应用”的研究，帮助超过1500名接受气管插管机械通气的患者，有助于避免气管插管并发症的发生，降低机械通气过程中导致的急性肺损伤，提高患者的生存预后。近几年内，科室参与到可视化技术发明中，获得可伸缩的可视喉镜及通过简单光学原理观察确定喉罩定位在内的多项专利。

麻醉医生们正在通过自己的聪明勤奋，减少临床麻醉中的各类气道保护问题，努力实现安全高效舒适的个体化医疗。

作者：应佳周、张弩

审校：方浩

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