住院医生日记 | No.4 答案

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有问题，就会有答案。

——知乎

迷走神经反射

“医生，你出来看看病人的情况！”

正在办公室电脑前，敲打病史的我，被护士喊了出来。

病人坐在门口的长椅上，神情稍显痛苦，护士瞧着状态不对，便到办公室喊医生。

“你有什么不舒服吗？”我认出这是刚才完成宫腔镜检查的患者。

“我刚刚乘电梯下楼，感到头晕，便又回来，现在肚子有些痛。”

刚开始，我也没有头绪，并不清楚该怎么处理。但是我想起以前实习和轮转的时候，面对这种情况下，上级医生问的第一个问题。

“生命体征如何？”

血压、心率、体温、呼吸频率，这四个基础生命体征。

第一个医嘱便是——测血压。

血压计的结果出来了，血压76/38mmHg，心率57bpm。

血压偏低，心率偏慢。

心中大概有个方向——宫颈刺激后，迷走神经兴奋导致的血压和心率降低。

但自己还不是很肯定，因为宫腔镜检查对宫颈的刺激并没有那么强烈。

如果是宫颈刺激引起的迷走神经兴奋带来的不适，现在已经停止操作后，应该会好转。

但是患者休息数分钟后，并没有改善，甚至有些昏厥的趋势。

于是对自己的判断又没了信心。

跑到手术间，请示主任。

主任的第一句便是问患者的血压与心率，我如实汇报。

主任考虑也是迷走神经兴奋造成的心率血压降低。

主任下的第二个医嘱便是患者平躺送到复苏室，心电监护。

后来患者在复苏室，心电监护，血压和心率仍是偏低，主任下的第三个医嘱便是开放静脉，0.25mg阿托品静脉注射。

随着平躺以及药物的使用，患者的心率和血压逐渐恢复，神智也逐渐清楚，主任在床边和患者交代病情，缓解其紧张的情绪。

我在旁边，主任也床边教学如何鉴别休克和迷走神经兴奋。

虽然两者都会又血压降低，四肢厥冷的症状，但是休克早期随着血压的降低，心率是上升的，而迷走神经兴奋反而是心率降低的。

后来患者状态恢复正常后，便自行离开。

再后来，翻书，有个名词解释——人工流产综合症。

受术者在人工流产术中或手术结束时，出现心动过缓、心率紊乱、血压下降，面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生晕厥和抽搐。主要是由于宫颈和子宫受到机械性刺激引起迷走神经兴奋所致，同时与孕妇精神紧张，不能耐受宫颈管扩张、牵拉和过高的负压有关。

一场生动的案例教学。

持续的低氧

又一个病人被送到苏醒室观察，我如同往常在苏醒室的电脑前打印当天的报告。

过了不久，患者开始止不住的咳嗽。

刚开始，考虑是由于喉罩刺激所导致的，但是观察片刻后，患者仍没有好转，而且氧饱和跌倒90%左右，心率在100bpm左右。

主任看着心电监护的氧饱和数值，在床边问患者“你现在有什么不舒服？有胸闷吗？”

患者已从静脉麻醉的迷糊中完全清醒，但是伴着不停的咳嗽，她回答道“没有胸闷”。

主任：“你最近有感冒，咳嗽吗？”

“我昨天感觉有些着凉，有些感冒的症状，”患者望向主任。

主任嘱咐住院医师开相关的医嘱，并嘱咐患者吸氧，叮嘱当班的护士关注患者情况。

在接下来的一个小时，我常抬头看监护仪上的氧饱和，有时跌倒80%，有时又能到92%，总是不让人满意。除了咳嗽，患者也没有特别不适。

后来麻醉科的肖主任来了，看了麻醉记录单，了解了术中的情况。

最后在床边嘱咐患者深吸气后屏气3-5秒，再吐气。

就这样一个简答的动作，患者的氧饱和很快就恢复到100%，并且咳嗽也止住了。

真的很神奇，就这样一个简单的动作，解决困扰了两小时的低氧问题。

肖老师后来解释，考虑是由于肺水肿造成的低氧，虽然之前的呋塞米利尿，减轻水肿的程度，但是肺部的肺泡，尤其是支气管末端的小肺泡并没有充分被气体打开，通过屏气的方式提升呼吸末压力，使得小肺泡充分膨胀打开，恢复正常的通气血流比，随之而来的，便是氧饱和度恢复正常。

很难想象这些简单的动作后面蕴藏着这些多不知道的细节，但更关键的是靠这些简单的操作解决棘手的问题。

上一次被震惊，还是用塑料袋解决呼吸性碱中毒（实习医生倒计时  |  No.47  理论联系实际）。

肖老师，yyds。

太厉害了，太牛逼了。

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如是说：知乎的启动页面是这样一句话“有问题，就会有答案”。我对这句话始终抱着怀疑的态度，因为很多患者的问题，我找不到答案，比如我回答不了患者“医生，我为什么会得阴道炎啊？”庆幸的是，有时候，我可以找到答案。而这些答案也是种所谓的经验。