警惕！溶栓前千万别忘了排除这类疾病

当我们面对疑似急性脑梗死的患者，除了发病时间，还需要快速考虑哪些问题呢？

根据 2018 版的缺血性脑卒中指南^[1] 我们可以得知以下几点：

① 病史采集需要询问用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等；

② 对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因；

③ 急性缺血性脑卒中诊断标准中排除非血管性病因。

这些都提示我们需要充分重视卒中模拟病，尤其是静脉溶栓治疗之前。

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什么是卒中模拟病？

卒中模拟病（Stroke Mimics）又称为假性卒中或类卒中，即一部分临床表现类似卒中而非卒中的患者。

但在急诊室，由于受到溶栓时间窗和 DNT 限制，急诊医生通常没有足够的时间和检查手段对患者进行全面评估并作出明确诊断。

一项调查研究显示^[2]：急诊诊断为缺血性卒中的患者中约有 30% 为卒中模拟病患者。

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卒中模拟病包含哪些疾病?

卒中模拟病的病因多样，国内常见病因包括^[3]：复杂性偏头痛、癫痫、精神心理障碍、脑炎、面神经炎、多发性硬化、主动脉夹层、低血糖、硬膜外血肿、胶质细胞瘤、电解质紊乱、一氧化碳中毒等。

国外相关研究报道^[4]：最常见的卒中模拟病为脑肿瘤、低血糖脑病、中毒性脑病、癔症和癫痫发作。

图 1. 假性卒中所占比例

图源：参考文献 4

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如何早期识别卒中模拟病?

有文献报道^[5]：建议应用 TM 分数（TeleStroke Mimic Score）和 FABS 量表评分预测卒中模拟病。

表 1. TM 评分表

计算公式为［TM 分数 =（年龄 * 0.2）+ 6（房颤）+ 3（高血压）+ 9（面瘫）+ 5（NIHSS 评分 > 14）- 6（癫痫）］

TM 分数越高越支持卒中；TM 分数 ≤ 5 分，提示卒中模拟病可能性低。卒中模拟病 NIHSS 评分主要集中在 0～4 分；NIHHS 评分 ≥ 20 分对急性缺血性卒中的预测率达到 95% 以上。

表 2. FABS 评分表

当 FABS 分数为 0～1 分时，卒中模拟病预测率为 0；当 FABS 分数为 5～6 分时，卒中模拟病的预测率为 100%。故 FABS 分数越高，越支持卒中模拟病。

虽然 TM 分数和 FABS 评分简单方便，但两者存在一定的局限性。

① 对后循环缺血性卒中的预测缺乏敏感性；

② 对于不伴偏瘫的失语患者或合并其他系统疾病、认知障碍、年轻女性、合并抽搐、缺乏脑血管病危险因素的患者应该警惕卒中模拟病的可能；

③ 对于伴有眼动障碍、构音障碍、偏侧忽视、偏盲及面瘫症状的患者则考虑卒中可能性大。

急诊医生与卒中小组对卒中模拟病的诊断率存在差别。在急性卒中诊疗中关于卒中模拟病的研究发现，急诊医生诊断卒中模拟病发生率为 30%，卒中小组从中再次诊断卒中模拟病发生率为 19%^[6]。

因此尽可能早的与卒中小组医生进行交接，对卒中模拟病的早期识别有重要的临床意义。

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卒中模拟病与静脉溶栓

卒中模拟病病因广泛，其鉴别通常需要进一步完善更为耗时的相关化验检查。

这部分患者接受溶栓治疗后症状性颅内出血的风险较低，预后普遍优于卒中患者。权衡急性缺血性卒中患者及早溶栓的获益与卒中模拟病患者溶栓的风险，不支持为了鉴别出所有的卒中模拟病而对溶栓时间窗内的患者进行过多检查^[3]。

简言之，卒中模拟病不是溶栓禁忌，但需要权衡利弊。

对于初诊的卒中症状患者，尤其是年龄小于 50 岁，女性，无高危因素，无明显客观阳性体征的患者，要想到卒中模拟病的可能性。

另外，偏瘫型偏头痛，癫痫的 Todd 麻痹，低血糖，一氧化碳中毒性脑病患者均可能存在明显中枢神经系统受损体征，需要详细询问病史，结合生化，仔细甄别。

指导老师：孙彦荣 主任医师