乙肝长期抗病毒治疗,如何减少耐药?

随着乙肝一线药物大幅度降价,很多战友都第一选择强效低耐药药物:恩替卡韦、替诺福韦、TAF。

有个别战友在服用恩替卡韦或者替诺福韦出现病毒量不降反增的现象,那是不是发生耐药了呢?如何预防或减少耐药现象呢?

本文由王贵强教授作答,内容仅供参考,如有诊治需求,建议至正规医院就诊。

王贵强教授

北京大学第一医院感染疾病科主任

兼肝病中心主任、教授

一、为什么会发生耐药?

王贵强教授:在乙肝病毒复制过程中,有一个不可或缺的酶叫做逆转录酶(或叫做聚合酶)。而核苷(酸)类似物正是抑制这个酶的活性从而抑制病毒复制。然而,“道高一尺魔高一丈”。这个酶本身自我校正能力较差,本身容易出现变异,同时反复的药物作用也会诱导基因突变而发生耐药。

在慢性乙型肝炎耐药的发生主要是选择性耐药。乙肝病毒的复制是非常活跃的,大量的病毒复制应该说每一个突变位点的病毒株都可能存在。

在抗病毒过程中,敏感的病毒株被抑制住了,而慢慢地,那么不敏感的耐药株就被筛选出来了。所以,乙肝耐药是一个选择性耐药的过程,需要一段时间来筛选。

二、是不是所有的核苷(酸)类似物都可能会发生耐药?

王贵强教授:理论上是这样。但不同的药物发生耐药的具体情况不一样;同时,不同的机体遗传背景和耐药发生关系也很密切。例如,有些人的机体免疫能力很强,这时发生耐药的概率就相对低。

所以,在临床治疗过程中,我们一直强调在慢乙肝活动时才用药治疗,就是为了发挥机体的免疫作用,在机体本身对抗病毒的同时应用抗病毒治疗,帮助机体发挥作用。而假如机体的免疫活化不明显,只靠药物来抗病毒的话,耐药发生概率就会高。

三、耐药发生时,会有哪些表现呢?

王贵强教授:在慢乙肝治疗有效后,病毒会被抑制,之后疾病也就不进展了,从而机体的免疫也就不再处于活化状态,肝细胞也就不被损害了。

但当病人出现耐药后,病毒会出现反弹,重新开始复制;而病毒出现复制的同时,机体免疫又开始试图清除还有病毒的肝细胞,从而肝细胞又开始受到损害。

所以耐药发生时,会有病毒学的反弹和突破;同时,不及时控制的话,后续会有生化学的变化,如转氨酶升高、肝炎发作。而肝炎发作后,疾病就开始进展;个别基础情况不好的病人如肝硬化,可能会进入失代偿期,出现各种并发症,甚至出现慢性肝衰竭。

所以,耐药后的危害是比较大的,必须要很好地控制。但耐药发生后不能轻易停药,停药后的疾病反弹后果更严重。

四、患者自觉会有哪些症状呢?

王贵强教授:患者的症状并不特异。我们经常说肝脏的储备能力很大,而肝炎是个隐匿的杀手。

当肝炎发作的时候,有的病人会比较敏感,如感觉乏力、不愿意吃饭,甚至出现黄疸(尿黄、眼黄)。但大多数的人在转氨酶升高时没有明显的感觉,比如感觉有点累,以为是工作忙了或没睡好觉等。

因此,在慢乙肝治疗过程中,我们强调随访,这非常重要。因为病毒出现耐药后,首先出现的病毒学突破,即病毒开始复制了。然后,过一段时间才有转氨酶升高,即所谓生化学突破。

通过密切随访,早期发现病毒学突破,及时进行挽救治疗,避免出现生化学突破,即肝炎发作,减少肝细胞的损害。

所以,当病毒耐药之后,我们及时干预,可能后续就不会出现肝炎发作。而如果不及时干预的话,有一部分病人会出现转氨酶的升高、肝炎发作,对病人非常不利。因此,一定要定期复查

五、耐药的预防和处理

2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》:初治患者应首选强效低耐药药物(恩替卡韦、TDF、TAF)治疗。不建议阿德福韦酯和拉米夫定用于慢性乙型肝炎病毒感染者的抗病毒治疗。

正在应用非首选药物治疗的患者,建议换用强效低耐药药物,以进一步降低耐药风险。

应用阿德福韦酯者,建议换用恩替卡韦、TDF或TAF;

应用拉米夫定或替比夫定者,建议换用TDF、TAF或恩替卡韦;

曾有拉米夫定或替比夫定耐药者,换用TDF或TAF;
曾有阿德福韦酯耐药者换用恩替卡韦、TDF或TAF;联合阿德福韦酯和拉米夫定/替比夫定治疗者,换用TDF或TAF。

▲核苷(酸)类似药耐药挽救治疗推荐

恩替卡韦耐药,换用TDF或TAF;

恩替卡韦和阿德福韦酯耐药,换用恩替卡韦联合TDF或恩替卡韦联合TAF。

六、四个环节,减少耐药的发生

王贵强教授:目前,无论是慢性乙型肝炎还是肝硬化代偿期,或肝硬化失代偿期,都主张长期治疗。

但长期治疗就面临耐药的问题,而耐药却是个大问题。而解决耐药的问题,大体从以下几个环节入手。

一是适应症的选择,要选择处于免疫活化期的慢乙肝病人,而非携带者。因为免疫耐受的人发生耐药的几率很高,而处于免疫活化期的患者本身机体免疫在和病毒斗争,再加上药物就可以双管齐下,这样发生耐药的风险也会降低。

二是药物的选择,即首先选择强效低耐药的药物,可以降低长期治疗耐药的发生。

三是适当应用联合治疗,2019年版的慢性乙型肝炎防治指南推荐恩替卡韦联合TDF或恩替卡韦联合TAF联合治疗。

四是耐药监测、随访,从而实施优化治疗、个体化治疗(也是路线图的概念)。使用核苷类似物以后,如果没有选择强效低耐药的药物,就一定要随访监测。一般以半年作为评价点,如果效果好,就继续使用;如果不好,就要赶紧进行调整。这是降低耐药发生的一个重要的手段。

因此,控制、降低耐药是以初始选择的时候就要考虑选择方案,监测过程中及时发现耐药病挽救治疗,从而减少耐药的发生、降低肝炎的活动风险。

免责声明:我们致力于公益宣传,无任何商业用途。版权原作者所有,如有侵犯您的权益请及时告知我们,我们将在24小时之内删除。

医药可及性和消除乙肝偏见项目系列

本项目由吉利德科学提供支持

(0)

相关推荐

  • 18岁以下未成年人可以通过韦立得TAF治疗乙肝吗?

    国内上市了越来越多的乙肝好药,尤其是18年底上市的韦立得,更是可以帮助患者达到临床转阴的效果.不过很多患者是未成年人,韦立得®'靶向'肝脏,能有效抗病毒,肾脏和骨骼安全实验室参数相较富马酸替诺福韦酯( ...

  • 这就是乙肝治疗目前效果最好的口服药

    即使之前较常用的乙肝药物恩替卡韦和(替诺福韦)TDF价格大幅降低,仍然有许多患者选择了新药TAF(韦立得),很多患者非常疑惑:这个替诺二代可以治愈乙肝了吗?它的优势在哪里? 在这里要纠正一点错误认知, ...

  • 乙肝治疗:替诺福韦可能会出现耐药吗?

    慢性乙型肝炎折磨着全世界约25亿人,其中大多数生活在亚太地区.慢性乙型肝炎是肝硬化.肝细胞癌和肝衰竭的已知危险因素. 国际指南建议短期使用聚乙二醇干扰素或长期使用第三代口服抗病毒药治疗,如替诺福韦酯( ...

  • 慢性乙肝患者为何必须进行长期抗病毒治疗?

    如果说找出一种传染病,对人类健康的威胁最大,那恐怕就要数乙肝了. 1.乙肝为何危害大? 主要原因是:乙肝不是自限性疾病. 患者感染急性乙肝后,会表现出与甲肝类似的症状,并激发起体内的免疫反应,免疫系统 ...

  • 乙肝患者应该怎么看长期抗病毒治疗

    北京佑安医院   韩大康副主任医师  原创供稿 今天看到一位年轻的乙肝患者发帖,说自己服用抗病毒药物已经5年了,依然是大三阳,肝功偶有波动,他对此感到心灰意冷,对长期治疗也很困惑. 有很多乙肝患者对长 ...

  • 乙肝肝硬化抗病毒治疗后够了吗?

    有病人来门诊开药. 我说你什么病?吃的什么药? 乙肝肝硬化.吃的恩替卡韦. 我问就吃这一个药吗? 如果是肝硬化的话,只吃恩替卡韦是不够的. 因为所谓的乙肝肝硬化是肝脏在乙肝病毒的作用下,反复发炎,反复 ...

  • 儿童慢乙肝的抗病毒治疗

    乙肝病毒(HBV)感染呈世界性流行,慢性乙型肝炎(CHB)是由乙肝病毒持续感染所致的一种具有传染性.且危害性大的疾病,特别是儿童感染 HBV 后,对其今后的生长发育和身心健康带来很大的影响.根据出生率 ...

  • 单用avelumab或联合PLD治疗铂类耐药/难治性卵巢癌的疗效如何?

    大多数卵巢癌患者经一线铂类化疗后会复发,最终发展为铂类耐药或铂类难治性卵巢癌. 本文报告了单用avelumab或avelumab联合聚乙二醇化脂质体阿霉素 (PLD) 与单用PLD相比在铂类耐药或铂类 ...

  • 『走进医学』正确认识慢性乙肝的抗病毒治疗

    正确认识 慢性乙肝的 抗病毒治疗 抗病毒治疗是治疗慢性乙型肝炎的一个非常重要的方面,目前临床上可供选择的药物主要有干扰素.拉米呋定.博尔泰力和百赛诺等,但由于乙肝病毒本身结构的特点及其固有的生物学特性 ...

  • 研究VB-111治疗铂类耐药卵巢癌的3期OVAL试验继续进行

    试验发现 VBL Therapeutics宣布,一个独立的数据安全监测委员会(DSMC)没有观察到3期OVAL试验(NCT03398655)在铂类耐药卵巢癌患者中测试VB-111(ofranergen ...

  • 权威解读|南月敏:慢乙肝患者抗病毒治疗过程中如何随访和监测?

    中华医学会肝病学分会慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)微视频专家解读.更多内容请关注<临床肝胆病杂志>官方网站:www.lcgdbzz.org,一个权威全面,有深度有温度的学术期刊.

  • Osimertinib治疗后的耐药突变分析(2)

    关于AURA3研究中osimertinib治疗EGFR T790M后的耐药突变分析请参阅前日推送:Osimertinib治疗后的耐药突变分析(1) 今天我们来看FLAURA研究中osimertinib ...