文献查阅丨高度向上游离型椎间盘突出椎板间入路手术技巧
腰椎间盘突出症（lumbar disk herniation，LDH）是腰痛最常见原因之一。其中，游离型LDH约35%~72%。
脊柱外科医生在游离型椎间盘突出的外科治疗中面临着一些困难：开放手术需广泛切除椎板、小关节、黄韧带等，可能引起医源性不稳；椎间孔入路脊柱内镜手术（Endoscopic spine surgery，ESS）因器械操作不便和镜下视野受限，导致手术难以完成。
椎板是高度向上游离型椎间盘突出患者内镜和游离椎间盘间唯一的解剖屏障。椎板间入路ESS可通过椎板上创造工作通道，在内镜直视下去除游离的椎间盘，具有手术切口小、组织损伤小、手术并发症低等优势。
男性，68岁，左下肢放射性疼痛，疼痛放射至大腿和小腿后侧。左足背屈无力，肌力3级。
图1：MRI示L4-5 LDH向上游离，L4神经根受压
图2：CT示左侧L4-5小关节“真空影”突出部分无钙化
图3：X线示L4椎体向前滑脱（1级），无相关背痛
手术步骤：
全麻后取俯卧位。
术中透视定位L4-5椎间盘间隙，用定位针定位L4椎板左侧，切开8 mm皮肤切口（理想的穿刺位置对准游离的椎间盘）。
确定穿刺针位置后，将逐级扩张器穿入至L4-5的上方椎板（图4A-C）后，置入工作套管。
图4
置入脊柱内镜（外径9.5mm，工作内镜5.6mm），暴露出左侧L4椎板的浅层骨板。
利用磨钻在L4椎板上图1黄线所示的位置磨出“弹坑”直达椎板的深层骨板，使其像纸一样薄(图5A，B)。此时下方黄韧带非常薄，应避免磨钻意外进入硬膜外间隙。
图5
在椎板上磨出直径约为10毫米的“弹坑”。
用咬骨钳咬除椎板的深层骨板便可见硬膜囊、神经根和高度向上游离的椎间盘碎片(图6)。
更换直径更小的内镜系统（外径8mm的工作套管，外径7.9 mm、工作内径4.1 mm）(图7)
图7
工作套管可操作性主要为轴向旋转，在内侧和头尾平面上的可操作性为15°-30°。
1、用神经剥离子向内牵拉硬膜囊(图8A)。
2、逆时针旋转工作套管(图8B)向内侧牵拉硬膜囊(图8C)。
3、工作套管轻轻推入游离椎间盘碎片，使用髓核钳取出游离椎间盘。(图8D)。
图8
用双极射频消融术封堵可见的纤维环缺损。取出内镜，皮肤缝合。
图9：术后MRI示椎间盘碎片完全摘除
图10：术后X片示“弹孔”区透光率与术前对比
1、Ashwinkumar Vasant Khandge, Jin-Sung Kim……Modified Interlaminar Endoscopic Lumbar Discectomy for Highly Upmigrated Disc Herniation: A Proctorship Description of the Technique via Translaminar Route，Neurospine，2020.