指南与共识|胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识(2020版)
中华医学会外科学分会胰腺外科学组,中华医学会肠外肠内营养学分会.胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识(2020版)［J］.中华消化外科杂志,2020,19(10):1013-1029. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200902-00596.
Chinese Pancreatic Surgery Association, Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Chinese expert consensus on perioperative whole-course nutrition management for pancreatic surgery (2020 edition)［J］. Chin J Dig Surg,2020,19(10):1013-1029. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200902-00596.
北普通外科国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究院
中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科
首都医科大学附属北京世纪坛医院胃肠外科
胰腺外科手术按照切除范围主要包括胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、全胰切除术、保留十二指肠的胰头切除术、胰腺局部切除术以及针对慢性胰腺炎的各种引流手术。其中胰十二指肠切除术占比最大，该手术方式涉及消化系统的多器官切除及重建，手术复杂，难度大［1］。手术创伤及应激，消化道重建，术后腺体缺失，术后胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘、感染等严重并发症，均会不同程度影响机体代谢与营养状态，进而影响患者术后恢复及临床结局［2］。
由于胰腺十二指肠区域疾病的特殊病理生理学改变，多数患者在术前就出现疼痛、黄疸、消化道梗阻等临床表现，并产生厌食、乏力、进行性体质量下降等营养相关继发症状，以至于出现高营养风险、肿瘤相关的肌肉减少症以及营养不良。上述术前营养相关问题均与胰瘘、感染等术后严重并发症相关［3］。胰腺外科患者的营养问题贯穿于整个围术期。
2019年，国际肝胆胰协会一项针对多个国家胰腺外科医师进行的调查研究结果显示：44%的医师不进行术前营养评价，围术期的营养应用不规范［4］。2020年，中华医学会肠外肠内营养学分会与中华医学会外科学分会胰腺外科学组组织国内部分专家，对全国22个省35个城市64家三甲医院的96名医师进行了胰十二指肠切除围术期营养管理的快照式调查(以下简称全国调查)，其研究结果显示：营养支持不规范、不合理现象普遍存在(该研究将于本期同步刊发)［5］。结合该研究结果，参考国内外研究进展、指南共识及专家经验，中华医学会外科学分会胰腺外科学组和中华医学会肠外肠内营养学分会制订《胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识(2020版)》(以下简称本共识)，旨在推动统一的胰腺外科围术期全程化营养管理方略，为营养支持的规范开展提供依据。
本共识依据推荐与评价分级系统(the grading of recommendations，assessment，development，evaluation，GRADE)进行证据质量和推荐强度评价(表1)。将证据质量分为“高级”“中级”“低级”和“极低级”4个等级，推荐强度分为“强”和“一般”2个等级［6］。本共识提供的推荐意见不仅基于证据质量，还采用Delphi法进行专家调研和投票，投票设“同意”“基本同意”“不同意”和“不明确意见，有建议”4个选项，每一项推荐意见获得≥70%专家同意(包括同意和基本同意)方达成共识。自2020年6月15日起至2020年6月30日，共识编写委员会63名专家通过网络平台进行投票，共计回收答卷46份，有效答卷46份，回收率73%，有效率100%。对有专家建议的选项，进行整理总结，修改后的推荐意见稿再次征求专家意见，最后通过网络会议讨论形成本共识。本共识应用的临床营养相关医学名词来源于2019年全国科学技术名词委员会公布的《肠外肠内营养学名词》［7］。本共识制订前已在国际实践指南注册平台(http://guidelines-registry.cn)注册，注册号为IPGRP-2020CN035。
全程化营养管理是指从入院到出院以及出院后，根据患者的疾病状态、营养状况、营养需求量及摄入量等指标动态调整营养干预系统化、规范化、个性化的营养管理模式。全程化营养管理不仅体现了规范化的营养支持过程，包括营养筛查、营养评定、营养干预及营养监测，而且重视住院期间营养诊断与治疗的个体化原则，强调营养支持团队的参与和对患者的动态评估［8-10］。2019年普通内科及肿瘤科领域的前瞻性随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)结果表明：全程化营养管理有助于改善患者的临床结局，包括降低全因死亡率、减少放化疗不良反应、改善生命质量及心理状态［11-12］。目前尚缺乏外科领域的相关前瞻性研究。
推荐意见1：“营养筛查-评定-干预及监测”的营养支持步骤适用于胰腺外科围术期全程化营养管理。(证据级别：高级，推荐强度：强)
营养筛查是应用营养筛查工具判断患者营养相关风险的过程。目前临床常用的筛查工具包括营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)、微型营养评定简表(mini-nutritional assessment short form，MNA-SF)和营养不良通用筛查工具(malnutrition universal screening tool，MUST)。应用NRS2002的过程称为营养风险筛查，其包括营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分3个部分(表2)。当总评分≥3分时，即具有“营养风险”，需要制订营养诊断与治疗计划。当总评分≥5分时，可定义为“高营养风险”［13-14］。国内一项多中心横断面调查研究结果显示：我国老年胰腺癌住院患者的营养风险现患率高达66.7%，高营养风险现患率为31.9%［15］。
NRS2002基于12篇临床研究报告(其中10篇RCT)制订，运用128篇RCT进行了回顾性有效性验证，并且在前瞻性的RCT和队列研究中进行了有效性验证，其结论均表示营养支持可以使有营养风险的患者得到临床获益，其中包含腹部大手术(胰腺手术)患者的队列研究［16-17］。因此，由于NRS2002良好的循证医学证据及方便快捷的操作流程，目前已成为多个指南推荐的成人住院患者首选的营养筛查工具［18］。在我国，营养风险也是《国家医疗保险局国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中肠外肠内营养制剂得到医疗保险支付的基本适应证［19］。全国调查中，66.7%的医师会选择使用该工具进行术前营养评价［5］。
营养风险筛查应当在患者入院后24 h内进行，受过培训的医师、护士、护理人员均可完成。患者筛查结果为阴性，如果7 d内无手术计划，则在7 d后重复筛查［20］。2020年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)围术期营养支持推荐意见建议：营养筛查的时间至少在术前10 d，以利于及时发现营养问题［21］。
推荐意见2：对所有胰腺外科患者在入院24 h内，应用NRS2002进行营养风险筛查。有营养风险的患者，需制订营养诊断与治疗计划。(证据级别：高级，推荐强度：强)
推荐意见3：入院时无营养风险患者，如果7 d内无手术计划，可在住院7 d 时再次行营养风险筛查。(证据级别：高级，推荐强度：强)
营养评定是对有营养风险的住院患者进一步了解其营养状况的过程。包括两部分：基本营养评定和营养不良评定。
基本营养评定是有营养风险患者均需接受的营养管理项目。评定内容包括：营养相关病史，膳食调查，体格检查(身高、体质量等)，实验室检查(肝肾功能、血糖、血脂、电解质、酸碱平衡等)。上述指标是住院患者常规采集内容，也是制订营养诊断与治疗计划、开具营养处方及实施监测的必要内容［22］。
推荐意见4：对有营养风险的患者需行基本营养评定，包括：营养相关病史、膳食调查、体格检查、实验室检查，以用于制订营养诊断与治疗计划、开具营养处方及作为实施监测的基点指标。(证据级别：高级，推荐强度：强)
营养不良评定涉及营养不良的诊断及分级，目前营养不良尚无全球统一的诊断标准［23］。2019年发布的“全球(营养)领导人发起的营养不良(global leadership initiative on malnutrition，GLIM)”诊断标准共识指出：对于营养筛查有风险患者，如符合表现型指标和病因学指标至少各1项(表3)，即可诊断营养不良［24］。国内发表的横断面调查研究结果显示：老年胰腺外科中由GLIM诊断营养不良的现患率高达70.8%［15］。国内外发表的队列研究结果均显示：GLIM诊断的营养不良与患者不良结局有显著相关性［25-26］。2020年，一项中国的队列研究结果显示：营养支持可以降低GLIM诊断的营养不良组患者感染并发症发生率，对于肿瘤、手术创伤大的患者，该差异尤其显著［27］。
其他营养不良的评定工具，如主观全面评定(subjective global assessment，SGA)、患者参与的主观全面评定(patient generated SGA，PG-SGA)等，国内外不同的指南共识推荐不一。目前有肝移植、胃肠外科领域的研究证实SGA与不良结局有明显相关性［28-29］。2006年及2017年ESPEN外科营养指南也将SGA 的C级作为术前营养支持指征之一［8,30］。2017年ESPEN临床营养定义及名词指南仅建议将SGA作为协助营养评定的工具，而非必选项目［22］。全国调查研究结果显示：仅有9.4%的胰腺外科医师会选择SGA进行营养状态评价。
综上，营养不良是胰腺外科不良预后的独立危险因素，是营养支持的明确适应证，但目前在胰腺外科领域仍然缺少基于GLIM、SGA及PG-SGA进行营养不良诊断的高质量研究证据。
推荐意见5：GLIM、SGA、PG-SGA可作为营养不良的诊断工具，但目前在胰腺外科领域缺乏良好的研究证据。(证据级别：中级，推荐强度：一般)
营养评定中包含了对于人体组分的评定。这是营养评定与营养筛查的主要差别之一，主要包括对于肌肉量及功能和体脂含量的评定。肌肉减少症表现为进行性肌肉量减少及功能下降，根据评价方法不同，胰腺癌患者中患病率为21.3%～86.3%，其与胰腺癌术后化疗耐受性、肿瘤术后胰瘘发生率、术后早期复发、住院时间以及长期生存率等显著相关［31-33］。肌肉减少症型肥胖是同时包含了肌肉减少和内脏脂肪增多两种临床病症的综合征。有研究结果显示：高BMI(>25 kg/m2)患者的术后胰瘘发生率显著升高，其与胰腺脂肪浸润导致胰腺质地改变相关［34］。肌肉减少症型肥胖患者术后胰瘘发生率、病死率都显著高于普通型患者［33］。
人体组分的评定方法包括对肌肉量和肌肉功能的评价，前者包括双能X线吸收法、生物电阻抗法、CT及MRI断层影像检查以及小腿围、上臂围等人体测量方法；后者包括握力等肌力测定和步速等运动能力测定等。目前在胰腺外科领域检索到的文献多为回顾性队列研究，其研究结果均显示：上述测量指标与术后胰瘘、病死率、再住院率等指标显著相关［35-36］。由于测定方法的局限性及在国内缺少统一的测量标准及截点参考值，尚无法广泛应用于临床实践，但为胰腺外科临床研究提供了方向［35-36］。
推荐意见6：重视胰腺外科患者肌肉减少症的症状，可进行人体组分及肌肉相关评定。但由于目前国内缺乏统一的评价标准和截点参考值，推荐开展相关研究。(证据级别：中级，推荐强度：强)
对于有营养风险的患者，应及时制订营养支持计划，包括营养咨询、膳食指导、口服营养补充、肠内营养和肠外营养等多种形式。营养支持方式中口服营养补充、肠内营养和肠外营养被称为医学营养疗法，肠内营养和肠外营养被称为人工营养。根据2017年ESPEN临床营养定义与名词指南及2019年全国科学技术名词委员会公布的《肠外肠内营养学名词》规范， 肠内营养即管饲，在本共识中通用此概念［7,22］。规范化的营养支持包括营养支持时机、营养支持途径、营养素选择与达标、药理营养素的应用及营养监测等内容。胰腺手术，特别是胰十二指肠切除术和全胰切除术涉及消化道重建、胰腺内外分泌功能减弱及丧失，对于术后营养支持有特殊要求。
综合近年来的研究结果，本共识仍建议应用具有循证医学基础的NRS2002筛查结果作为制订营养支持计划的指征之一。腹部手术患者的前瞻性队列研究结果显示：在NRS2002≥5分患者中应用术前营养支持，可降低感染并发症和总并发症发生率［16］。国内学者对于行胰十二指肠切除术患者的多中心回顾性队列研究结果显示：NRS2002≥5分的患者，给予术前营养支持可以显著降低术后胰瘘的发生率［41］。
推荐意见7：术前营养支持的指征包括(1)6个月体质量下降>10%。(2)BMI<18.5 kg/m2。(3)NRS2002评分≥5分。(4)SGA为C级。(证据级别：中级，推荐强度：强)
推荐意见8：术前营养支持可根据患者不同的状态选择膳食指导或联合应用口服营养补充、管饲和肠外营养，使用>7 d。(证据级别：高级，推荐强度：强)
但EIN在应用中仍然存在争论。2016年和2019年的两项RCT结果显示：EIN治疗与否，其免疫功能和术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义［49-50］。2017年一篇涉及83项腹部大手术RCT、共计7 116例患者的Meta分析结果显示：术前免疫营养支持可降低营养不良患者的总体并发症发生率，但未能减少感染并发症和缩短住院时间［51］。然而，该研究的商业资助可能是影响研究结果的偏倚因素。目前，免疫营养配方并不统一，口服或管饲制剂多为添加了精氨酸、ω-3脂肪酸、mRNA、谷氨酰胺等成分，PN多为ω-3脂肪酸、谷氨酰胺的单一添加或联合应用。尚没有证据表明何种配方更加有利于改善临床结局［37］。
推荐意见9：术前营养支持可选择包含有免疫营养素的配方，首选途径为口服营养补充或管饲，为达到免疫营养素药理作用，应用≥5 d。(证据级别：中级，推荐强度：一般)
推荐意见10：术前2～3 h可进清流质饮食及碳水化合物饮料，临床医师与麻醉医师应达成共识。(证据级别：中级，推荐强度：一般)
推荐意见11：目前没有足够的证据显示何种手术方式在改善营养状态及营养管理方面的优势，手术方式的影响决定于术者的经验和手术量。(证据级别：高级，推荐强度：强)
推荐意见12：术中放置营养管路不作为常规推荐。但对于(1)术前存在营养不良。(2)预计有较高的术后并发症发生风险。(3)接受二次手术的患者，建议术中放置营养管路，首选鼻空肠管。(证据级别：中级，推荐强度：强)
推荐意见13：术后营养支持首选经胃肠道途径。(证据级别：高级，推荐强度：强)
早期经口进食包括清流质饮食、正常饮食及口服营养补充。经口进食的方式不尽相同，尤其是术后前3 d，但大多数医师会选择流质饮食为主的方法，包括水、果汁、肠内营养制剂、酸奶等。术后第4天即开始过渡至固态饮食，各医疗中心差异不大［68］。有综述性文章建议：早期开始经口饮食，可提前增加热量摄入，以减少体质量下降和蛋白质分解代谢、缩短住院时间和提高患者满意度［77］。
经口进食存在两个问题：(1)患者耐受性的问题。已有的队列研究结果显示：患者术后第1天经口进食清流质饮食的耐受性为50%～82%，术后第2～3天固态饮食的耐受性为55%～86%，并不增加相关并发症发生率，但出现并发症会明显影响患者的耐受性，需要调整为肠内营养(管饲)或肠外营养支持［78-79］。(2)热量及蛋白质达标问题。目前关注该问题的研究较少，术后早期仅提供经口进食，很难使热量及蛋白质达标，特别是术后5 d内，热量<1 000 kcal，但与给予肠外肠内营养支持的对照组比较，并未增加不良事件的发生率［80］。因此，如果术前营养状态良好患者术后7 d内可以逐渐恢复>50%的热量及蛋白质摄入，可以考虑不应用肠内营养(管饲)及肠外营养支持；而对于术前存在高营养风险或营养不良患者，术后可以早期开始肠内(管饲)或肠外营养支持［8］。
推荐意见14：术后早期经口进食具有安全性和可行性，可在患者耐受的基础上应用。(证据级别：高级，推荐强度：强)
推荐意见15：术后开始肠外或肠内营养支持的指征包括(1)术前存在高营养风险或营养不良。(2)术后7 d无法经口进食达到营养需求的50%。(3)发生影响经口进食的并发症。(4)患者不耐受经口进食。(证据级别：中级，推荐强度：强)
肠内营养输注需从低速开始，一般为10～20 mL/h，根据患者耐受情况逐渐加量［8］。肠内营养达标在5～7 d完成即可，以避免肠内营养不耐受、肠套叠、肠缺血等严重并发症发生［85-86］。
推荐意见16：对于有指征在术中留置营养管路的患者，术后24 h内即可开始肠内营养。(证据级别：中级，推荐强度：强)
推荐意见17：术后放置肠内营养管路首选鼻空肠管。(证据级别：中级，推荐强度：强)
推荐意见18：肠内营养输注从低速开始，推荐10～20 mL/h，根据患者耐受情况加量，4～7 d达标。(证据级别：中级，推荐强度：强)
目前有两项非胰腺外科的RCT结果显示：术后早期肠内营养联合肠外营养可改善胰岛素抵抗，利于围术期血糖控制［95］。老年患者消化道手术后，肠内营养联合肠外营养显示出相对于单用肠内营养或肠外营养的优势［96］。已有的回顾性研究结果显示：在胰腺外科领域，肠内营养联合肠外营养的平均能量达标率为93.4%(术后第1天目标能量为25 kcal/kg)，相对于全肠外营养，肠内营养联合肠外营养可改善肝功能，减少并发症发生率，缩短住院时间［97-98］。因此，肠内营养联合肠外营养可作为胰腺术后营养支持的选择，应用>4 d，但目前尚缺乏高质量研究佐证。
推荐意见19：术后选择肠外营养(包括全肠外营养)的指征包括(1)经口或管饲不耐受。(2)经口或管饲无法满足营养素需求。(3)术后并发症影响胃肠道功能而无法进行经胃肠道喂养。(证据级别：高级，推荐强度：强)
推荐意见20：肠内营养联合肠外营养可作为胰十二指肠切除术后早期的营养支持方式。(证据级别：中级，推荐强度：一般)
推荐意见21：对于术前营养状态良好患者，术后3 d内不要求营养支持。(证据级别：中级，推荐强度：一般)
推荐意见22：对于术前营养状态良好患者，术后4～7 d内逐步营养达标。(证据级别：中级，推荐强度：强)
推荐意见23：对于术前营养状态良好患者，术后7 d经口无法满足50%的营养素需求时，可启动肠内营养或肠外营养，如有肠内营养禁忌证，应开始全肠外营养。(证据级别：中级，推荐强度：强)
推荐意见24：对于术前存在高营养风险或营养不良患者，术后早期开始肠内营养，肠外营养可在术后72 h后根据营养达标情况选择是否应用。(证据级别：中级，推荐强度：强)
2015年一项涉及74篇文献、7 572例行消化道手术患者的Meta分析结果显示：相对于常规肠内营养、常规肠外营养及肠外免疫营养，肠内免疫营养可以显著降低并发症发生率，而肠外免疫营养并未显示治疗优势［105］。来自消化道手术及重症患者的RCT及Meta分析结果显示：添加鱼油、谷氨酰胺的肠外营养可以改善临床结局指标，表现在降低腹部大手术后感染并发症发生率及缩短住院时间等［106-108］。2017年ESPEN外科营养支持指南推荐术后肠外营养时添加鱼油和谷氨酰胺［8］。有关手术后、重症等领域的RCT结果显示：添加鱼油的多种油脂肪乳较普通脂肪乳制剂在维持术后肝功能方面有明显优势［109-110］。可以考虑将其作为胰腺术后肠外营养部分脂肪的来源，特别是术前有梗阻性黄疸、存在肝功能异常的患者。但目前尚未检索到胰腺术后应用肠外免疫营养(鱼油、精氨酸、谷氨酰胺)的文章，需要高质量研究支持。
推荐意见25：术后肠内营养一般选择通用型制剂，对恶性肿瘤首选肠内免疫营养制剂。(证据级别：高级，推荐强度：强)
推荐意见26：术后肠外营养建议添加鱼油和谷氨酰胺。(证据级别：中级，推荐强度：一般)
术后胰瘘是胰腺术后常见并发症，根据2016版ISGPS诊断标准，我国大型医疗中心的B级及C级胰瘘的发生率约为20%，其中1/4为C级胰瘘［111］。2016年ISGPS胰瘘分级指南中建议对B级和C级胰瘘行肠内营养或肠外营养，避免经口进食，而对于生化漏可以经口进食［112］。2018年，ISGPS发布的胰腺外科营养支持建议中，提出对B级及C级胰瘘患者，选取个体化的营养支持策略，不仅要考虑胰瘘分级，还要考虑其严重程度，即对于病情稳定的生化漏和轻症胰瘘患者，并没有充足证据支持需要避免经口进食。而对于重症胰瘘患者，由于对经口进食的耐受差，则需要施行人工营养。
目前有高质量研究评价不同营养途径对治疗胰瘘的影响。对于经口进食，2015年日本的RCT对比了经口进食与全肠外营养，其研究结果显示：经口进食并未延长胰瘘患者带管时间和住院时间［113］。2019年中国台湾地区的RCT对比了经口进食与胃空肠管肠内营养，其研究结果显示：经口进食并未延长胰瘘患者愈合时间和增加胰瘘进展风险，且在缩短住院时间和降低住院费用上有显著优势［114］。这两项研究均针对胰十二指肠切除术，包括B级和C级胰瘘［113-114］。对于人工营养的选择，2012年的一项涉及胰十二指肠切除术、胰体尾切除术的RCT结果显示：经鼻空肠管肠内营养组30 d胰瘘愈合率和愈合时间均优于全肠外营养组［115］。
因此，发生术后胰瘘时，营养支持途径的选择要综合考虑胰瘘的分级及严重程度、患者消化道功能状态、营养需求及达标情况，从而选择个体化方案。
推荐意见27：发生术后胰瘘，需根据胰瘘严重程度、患者一般状态、营养需求综合考虑，制订个体化的营养支持方案。(证据级别：中级，推荐强度：强)
推荐意见28：发生术后胰瘘，经口进食及口服营养补充不耐受、不达标或合并影响进食的并发症时，可考虑管饲或肠外营养，管饲首选鼻空肠管。(证据级别：高级，推荐强度：强)
胰腺术后DGE多继发于胰瘘及腹腔感染，是胰十二指肠切除术后最常见并发症。DGE的诊断目前应用ISGPS的评级标准，发生率为15%～35%［116］。DGE会延长术后住院时间、增加住院费用，并与不良临床结局相关［117］。DGE是胰腺术后重新启动肠外肠内营养支持的最主要适应证。根据ISGPS分级定义，A级DGE在术后2周内即可恢复经口进食，而B级和C级DGE，病程>2周，常需要启动营养支持。临床实践中，需要根据患者的一般状况、营养需求及合并其他并发症情况，综合选择营养支持的途径及时机。但这方面仍缺乏高质量研究。有综述性文献显示：对于未放置肠内营养途径的患者，发生DGE时，再次放置鼻空肠管或行经皮内镜下胃(或)空肠造口术，对医师而言较难选择，主要在于操作有创性，以及对DGE持续时间的不确定性［118］。一项回顾性研究结果显示：发生DGE后，75%的患者接受全肠外营养。该研究也同时分析了不同途径和时机与临床结局的关系，术后10 d内与术后10 d后应用肠外肠内营养支持比较，前者可明显改善临床结局指标［119］。综合目前研究结果，建议经鼻空肠管行肠内营养支持作为首选的营养支持途径［120］。术后放置鼻空肠管时机的相关研究很少，有研究报道DGE发生7 d后放置较为妥当［118］。全国调查研究结果显示：当发生DGE时，72.9%的医师通过经皮内镜下胃(或)空肠造瘘或鼻空肠管进行肠内营养支持，其中50%的医师选择同时应用补充性肠外营养，仅有24%的医师应用全肠外营养。
推荐意见29：发生DGE后先行全肠外营养，如7 d后病情不好转，建议放置鼻空肠管行肠内营养，必要时应用补充性肠外营养。(证据级别：中级，推荐强度：强)
胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency，PEI)是胰腺术后的常见并发症，胰十二指肠切除术后PEI发生率为60%～100%，胰体尾切除术后的发生率为0～40%，以保留功能为目的的中段胰腺切除，PEI的发生率约为10%［121］。PEI主要归因于2个方面：(1)手术本身引起的解剖结构和生理功能改变，如功能性胰腺实质缺失、胰腺受摄食等生理过程刺激减少以及食物排空与胰液分泌失调等。(2)术前存在胰腺功能异常，特别是慢性胰腺炎和恶性肿瘤患者［122］。最常见的临床表现是脂肪泻，还包括脂溶性维生素缺乏、肾功能不全、认知障碍等，严重影响患者生命质量。代偿性外分泌功能不全也会增加营养不良的风险［123］。
推荐意见30：胰腺术后PEI发生率高，危害大，应常规监测。(证据级别：中级，推荐强度：强)
临床表现是诊断PEI的重要内容，包括2个方面：(1)由于消化吸收不良引起如脂肪泻。(2)由于营养丢失引起的如脂溶性维生素缺乏症、无意识体质量下降等［124］。但由于胰腺较好的代偿能力，当存留的功能性胰腺组织<10%时才出现明显临床表现。因此，需重视通过客观检查诊断无症状PEI，但国内相关研究开展较少［125］。由于胰酶的直接测定属于侵入性检查，临床较难开展。间接测定法中，72 h粪便脂肪量测定是测定脂肪吸收不良的金标准，正常粪便脂肪含量<7 g/d，但该检查临床应用极少［126］。目前最常用的是粪便弹性蛋白酶(faecal elastase-1，FE-1)试验，不过有研究指出FE-1与外科术后患者脂肪泻相关性较差，诊断价值尚不明确［127］。13C混合TG呼气试验可作为替代方法，但仍需要进一步研究论证［128］。目前尚无良好的检查方法反映胰腺外分泌不足导致的碳水化合物和蛋白质吸收不良。
推荐意见31：重视胰腺术后PEI相关临床表现，有条件的中心应开展相关客观检查。(证据级别：中级，推荐强度：强)
虽然PEI发生率高，但目前诊断治疗率低，接受治疗的患者替代用药剂量各异，疗效差异较大［129］。有研究结果显示：胰酶替代治疗(pancreatic enzyme replacement therapy，PERT)与胰十二指肠切除术后患者生存时间显著相关，特别是术前胰管直径>3 mm亚组患者尤为明显［130］。近年多部国内外指南均明确推荐术后足量的PERT及个体化营养支持以避免营养不良的发生。全胰腺切除术后应终生应用PERT。胰十二指肠切除术后PEI发生率较高，应常规应用PERT>6个月。胰体尾切除术患者，当出现PEI相关症状时，则需开始应用PERT［131-133］。
施行PERT时，建议应用肠溶制剂，以减少胃酸对胰酶的破坏。特别是全胰切除和胰十二指肠切除术后，因切除部分胃和全部十二指肠，肠道pH值降低，因此应用胰酶时可联合应用质子泵抑制剂。胰酶起始剂量建议为每次正餐中服用4～5万单位脂肪酶，辅餐1～2万单位脂肪酶［134］。根据患者症状的改善情况调整剂量，最大剂量可达7.5～8.0万单位脂肪酶［135-136］。常用监测指标主要为症状变化和营养相关实验室检查，包括脂肪泻及腹泻频率、体质量变化、Alb、脂溶性维生素浓度等。13C混合TG呼气试验可作为PERT疗效评价的客观指标。
由于脂肪的重要生理作用，不推荐常规应用低脂肪饮食。如果应用足量PERT仍存在脂肪消化不良，可以在保证碳水化合物及蛋白质供给足够的前提下减少脂肪摄入。此类患者可在足量PERT基础上，控制脂肪为50 g/d，然后逐渐增量至腹泻出现，通常每天可摄入100 g脂肪，但需平均分配。在饮食控制方面，目前多基于临床经验，尚无良好的研究证据［122］。
推荐意见32：全胰切除及胰十二指肠切除术后常规应用PERT。(证据级别：中级，推荐强度：强)
推荐意见33：胰体尾切除术后，出现PEI相关症状时，需开始PERT。(证据级别：中级，推荐强度：强)
推荐意见34：PERT的起始剂量建议每次正餐中服用含4～5万单位脂肪酶的肠溶制剂，根据患者症状变化情况调整剂量。(证据级别：高级，推荐强度：强)
推荐意见35：不推荐PEI患者常规应用低脂肪饮食。(证据级别：中级，推荐强度：一般)
术后早期高血糖与手术应激相关。早期一项重症患者的RCT证据建议：将血糖控制在6.1 mmol/L以下，可降低病死率和并发症发生率［137］。随后一项RCT结果显示：严格控制血糖组(4.5～6.0 mmol/L)患者低血糖发生率较高，血糖控制在10 mmol/L以下，可减少重症患者的病死率［138］。一项回顾性队列研究结果显示：胰十二指肠切除术后血糖控制在7.8 mmol/L以下，可减少术后并发症发生率［139］。胰腺外科领域尚缺乏相关的前瞻性研究，结合以上观点，本共识建议：术后早期血糖控制目标为10 mmol/L以下，但不宜过低，以避免低血糖发生。如果应用肠内营养，可考虑选择糖尿病型制剂。应用肠外营养，注意按比例添加胰岛素，由于三升袋对胰岛素有一定吸附作用，需注意输注后期低血糖发生，可同时应用静脉微量泵入胰岛素或皮下强化胰岛素治疗。对于全胰切除术患者，由于其对胰岛素敏感性升高，需密切监测血糖，避免低血糖的发生。
胰腺切除术后内分泌功能不全主要指术后糖尿病，也称为3c型糖尿病(type 3c diabetes mellitus，T3cDM)、胰源性糖尿病、脆性糖尿病或难治性糖尿病。由于手术切除的原因，胰岛细胞的数量下降，胰岛β细胞损失>50%时，将增加术后糖尿病风险。胰十二指肠切除术后新发糖尿病的发生率为15%～41%，胰体尾切除术后新发糖尿病的发生率为8%～54%［140-142］。已有的研究结果显示：术前慢性胰腺炎及术前糖耐量异常是术后新发糖尿病的危险因素，且胰体尾切除术后新发糖尿病发生率较胰十二指肠切除术高［143］。术前即存在糖尿病、慢性胰腺炎及胰体尾切除术是术后病情恶化的危险因素［144］。但也有研究结果显示：部分糖尿病患者行胰十二指肠切除术后得到治愈，具体机制尚不清楚，或与代谢手术的解剖生理学改变相关原理相似［145］。
全胰切除患者术后出现的脆性糖尿病严重影响术后营养状态，与不良预后相关［146］。国内回顾性研究结果显示：严格血糖控制及营养补充，术后血糖水平稳定及营养状态恢复时间>3个月［147］。远期血糖控制可以参照1型糖尿病的治疗，使用持续皮下注射的胰岛素泵及持续血糖监测可使患者获益［148-149］。对患者进行充分的宣传教育、术后及时请内分泌科会诊均是必要的操作［150］。术后血糖的控制目标为空腹血糖<7.2 mmol/L及糖化血红蛋白<7.0%［151］。
全胰切除联合胰岛自体移植是预防术后糖尿病的有效方法，适用于慢性胰腺炎和部分良性肿瘤需行全胰切除术患者。但该手术方式技术复杂，术后胰岛素依赖率较高，目前在国外有部分医疗中心开展，国内多为基础研究，少有临床应用研究报道［152-153］。
推荐意见36：胰腺术后早期应用胰岛素进行血糖控制，目标为<10 mmol/L，需动态监测血糖并避免低血糖发生。(证据级别：中级，推荐强度：强)
推荐意见37：胰腺术后远期糖尿病发生率较高，应常规监测血糖及糖化血红蛋白。(证据级别：高级，推荐强度：强)
推荐意见38：全胰切除术后，应特别注重血糖的管理及营养监测与支持，建议内分泌科专家全程参与。(证据级别：中级，推荐强度：强)
推荐意见39：全胰切除联合自体胰岛移植是可选疗法，但仍需要进一步研究。(证据级别：中级，推荐强度：一般)
2014年国内一项涉及6 638例患者的前瞻性多中心横断面调查研究结果显示：患者出院时营养风险与营养不良发生率均高于入院时水平［154］。2016年一项RCT结果显示：大手术后10～30 d体质量下降>5%的比例约为46%，且术前营养支持并不能有效预防术后营养状态恶化［155］。胰腺外科术后患者，由于原发疾病的免疫代谢特点(慢性胰腺炎、胰腺肿瘤等)、术前营养风险及营养不良、手术对于消化系统结构功能改变、手术并发症的影响以及术后肿瘤相关的辅助治疗，术后营养达标率低，体质量下降的发生率高，再发营养风险及营养不良的概率高，即使在严密的监测与支持下，术后营养状态的恢复也需要3个月甚至更长时间，因此需要持续的术后营养管理［8,156］。
出院后营养管理与围术期管理类似，包括营养筛查与评定，营养师膳食宣传教育指导，口服营养补充及家庭肠内营养。2019年及2020年，国内2篇RCT结果均显示：对于NRS2002筛查有风险的消化道及胃癌手术患者，出院后的膳食指导结合口服营养补充相对于单纯膳食指导，前者能更好地增加体质量和BMI，减少肌肉消耗及肌肉减少症的发生率，提高辅助治疗耐受性，一定程度改善患者生命质量［157-158］。如果患者在围术期留置空肠造瘘管，建议出院时保留。此类患者多存在术前营养风险或营养不良，出院后必要时可经空肠造瘘管行家庭肠内营养，有利于改善患者体质量及肌肉储备［159］。
推荐意见40：胰腺外科患者出院后仍需要长期营养管理。(证据级别：中级，推荐强度：强)
推荐意见41：胰腺外科患者出院后营养支持首选膳食指导联合口服营养补充。(证据级别：高级，推荐强度：强)
推荐意见42：对于术中留置空肠造瘘管的患者，出院时可以保留造瘘管，以备家庭肠内营养之需。(证据级别：中级，推荐强度：一般)
参考文献略