个人观点(2021.11.6):肺磨玻璃结节术后会再长新的吗?

前言:我们大家已经知道,肺磨玻璃结节相对惰性,发展很慢,危险程度低,可安全随访至有风险再进行干预,而且术后基本上不会复发或转移。但临床上却有许多是多发的磨玻璃结节,而且许多结友都担心,即使一网打尽检查发现的肺磨玻璃结节,会不会再新的长出来?转移的风险不高,再长的风险有没有?高不高?科普文章以及许多大伽的说法也不一致。今天我谈点个人的看法,我的观点没有循证依据,是按普通常理来推测的,仅供结友参考。


在10来年以前,我们对肺磨玻璃结节认识远没现在深刻,那时候许多单发的肺磨玻璃结节都做了肺叶切除加淋巴结清扫,结果多是原位腺癌或早期肺癌;后来的临床工作中发现有较大的比例发现多发磨玻璃结节,我们追求一网打尽,指南也说是否手术基于危险性最高的主病灶,手术时尽量切尽所有结节,所以又有许多病人因为多发结节做了肺叶切除加肺段切除,或加楔形切除;再后来,发现外科解决不了所有结节,特别是有些病例多达5、6处,甚至7、8处磨玻璃结节,这时候手术加消融成为较多人选择的策略;但我们临床上发现还会有许多病人两肺多达数十处结节,都是磨玻璃,这时候怎么办?其实任何切除或消融或立体定向放疗,在我看来都绝非是合适的方法。所以我说要躺平,只关注有危险的结节(点击阅读:个人观点(2021.9.30):肺多发磨玻璃结节临床策略12字方针--与魔共存、有限躺平、重点打击)。下图是我统计的我们医院多原发癌的占比,其中绝大多数是多原发的磨玻璃结节为表现的早期肺癌:

多原发的占比达到同期肺癌手术的10.9%。这只是同期发现的的多原发癌,如果加上异时性,也就是说肺癌术后随访中再发现第二、第三处原发癌的,比例比这肯定要高不少。所以我一直的观点是:对于肺磨玻璃为表现的早期肺癌,转移复发机率极小,但再新发的概率极大,至少按同期多原发比例来算也达近11%。所以肺磨玻璃结节术后仍需定期随访,不能大意,至少与常规人群单位体检一样,每年查一次胸部CT。

如果把多原发肺癌认为是一开始就是多发的,那么是不是单发的孤立性肺磨玻璃结节术后就不会新的再长出来呢?网友们传的比较多的是有位老师的如下意见:

老师的意思是,文献报道,肺磨玻璃结节术后新的结节再长的概率只有1-2%,之所以有些病友,之前开了刀,后来又有发现磨玻璃结节,基本上是当时过小,看不出来或医生不仔细漏诊的关系。

个人不同意上面的观点,从以下两方面来讲:

1、现在多原发的肺癌比例这么高,人家长一处,你长2、3处,或者4、5处,凭什么认为这几处都解决了以后其他部位不会再长?我的意见是体内促使长肺磨玻璃结节(这里指病理是恶性范畴的结节)的因素还在,土壤有问题,有非常大的概率再长的。反正有了5处,肯定极可能有第6、第7处。

2、是不是漏诊抑或是新长对后续的诊断与治疗没有意义,因为过小的病灶即使漏诊,只要不是转移,它与新长的处理策略是一样的。我们可打个简单的比方:病人共有10枚结节,胸部CT平扫5毫米层厚时只见到1枚,1毫米层厚时见到3枚,靶扫描后见到5枚,人工智能读片找出共8枚,还有2枚过小,无法分辨,AI也找不出。那么我们术前的诊断就是8枚,假如予以手术加消融处理了所有8枚,此后的随访中,那2枚又大起来了,所以事实上按上面老师的意见是当时漏诊(其实是太不明显,发现不了)。但这与我们把这两枚认定为新长出来的,不管发生机制、随访策略还是处理方法有什么区别呢?去纠结是不是漏诊毫无意义,按新的再长对待就是了。况且回到第一点上,如果能长10处结节,为什么就能认定不会长第11处呢?

所以,我认为:孤立性肺磨玻璃结节手术后不一定会再长新的,也许文献说1-2%是对的。但多发肺磨玻璃手术后再新长的概率非常高;若初发现时达5、6或7、8颗以上的几乎必定会再新长!

大家觉得我说的对吗?

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