免疫检查点抑制剂引起的C3沉积毛细血管内增生性肾小球肾炎
C>P<C
(教学病例）
68岁男性，患有右下背部恶性黑色素瘤，由于有转移灶未做手术切除，接受溶瘤治疗（Talimogene laherparepvec 局部注射），同时接受 pembrolizumab（一种针对 PD-1 的免疫检查点抑制剂，ICI）治疗。在1.5个月内接受3剂 pembrolizumab，出现肉眼血尿，考虑尿路感染接受经验性治疗，尿培养阴性。三周后，再次出现肉眼血尿，同时Scr 3.72 mg/dl（他的基线值为 0.91 mg/dl）
既往史：继发于长期吸烟史的慢性阻塞性肺病
药物史：奥美拉唑40毫克，阿托伐他汀20毫克，西酞普兰20毫克，孟鲁司特10毫克，异丙托溴铵-沙丁胺醇吸入剂
体检：胸部有皮疹，已持续 2 天。血压 184/79 mmHg，脉搏 61 次/分，体温 36.9 °C
实验室检查：
· 白细胞 7610/μl，Hb 12.2 g/dl，血小板 26.2 X104 /μl
· 血钠 144 mmol/l，钾 4.1 mmol/l，氯 106 mmol/l，碳酸氢盐 25 mmol/l
· BUN 34 mg/dl；尿蛋白 100 mg/dl，血尿 3
· ANA, ANCA, Anti-GBM Ab, HBsAg, and HCV Ab 均为阴性
· C3 97 mg/dl, C4 39 mg/dl
1
荧光
IgG 1 , kappa 1 , lambda 1 , C3 2-3 , C1q 1 , 沿着毛细血管壁粗颗粒状沉积，少量系膜区
2
光镜
20个肾小球，3个有弥漫性毛细血管内增生，伴有小的细胞性新月体
3
电镜
系膜和内皮下有电子致密沉积物沉积，偶尔见上皮下驼峰状沉积物
Q
诊断与鉴别诊断？
诊断与随访
诊断：
毛细血管内增生性肾小球肾炎（C3为主）
随访
· 鉴于免疫荧光显示C3 占优势，电镜下驼峰状沉积物，怀疑感染相关GN。但是在临床上，患者没有活动性感染的体征，没有发烧或白细胞尿，血和尿培养均为阴性，ECHO 未检测到心瓣膜赘生物，ASO 阴性。鉴于患者使用 pembrolizumab，考虑免疫检查点抑制剂（ICI）介导的 GN
· 患者Scr 上升至 5.51mg/dl，未做透析，停用pembrolizumab，同时开始泼尼松（每天 2 mg/kg BW）治疗。Scr下降到 4.13 mg/dl。出院时下降到 2 mg/dl
· 一年后患者的黑色素瘤再次进展，开始用另一种PD-1抑制剂（nivolumab，共3剂）治疗。在最后一剂使用的2周后，Scr 从 2 mg/dl 上升到 2.62 mg/dl。出现血尿/脓尿，尿沉渣检查显示畸形红细胞，尿培养阴性，尿蛋白/肌酐为 2 g/g。重复肾活检，表现如第一次，有毛细血管内增殖、免疫复合物沉积和上皮下驼峰
· 永久停止 ICI 治疗，患者重新开始使用泼尼松 60 mg qd。10 周后，Scr 恢复至 1.93 mg/dl
免疫检查点抑制剂（ICI）与AKI
·各种ICI导致AKI的几率不同
· ICIs 不会通过肾小球滤过排泄，对肾脏的损伤多为间接免疫反应，而不是直接毒性，这一点与传统的抗癌药物有所不同
· ICIs 导致AKI 的可能机制包括：导致自身抗体的产生，针对与肿瘤共享表位的自身抗原；驱动自反应 T 细胞克隆的活性；导致药物特异性 T 细胞的重新激活
· AKI 多为急性间质性肾炎（ATIN），少部分为GN
· 诊断ICI相关AKI的策略最好分3步：临床评估肾脏表现；对疑似病变进行深入评估；评估 因果关系
· 治疗策略包括停用 ICI 和联合用使用皮质类固醇
· 不同的指南建议略有不同
· 对既往 AKI 患者如何再次使用 ICI 的建议
上期发散性思维的问题
Jordans' anomaly见于哪些疾病？
回答
Jordans' anomaly 是中性脂质储存疾病的典型表现，包括由ABHD5基因突变引起的肌病伴鱼鳞病（Chanarin-Dorfman综合征）和由PNPLA2突变引起的甘油三酯沉积性心肌血管病 (TGCV)
本期发散性思维：
哪些因素是免疫检查点抑制剂相关AKI的危险因素？
参考文献
1. Kidney Int Rep. 2018 Oct 29;4(2):355-359
2. Diagnostics (Basel). 2021 Jul; 11(7): 1187
3. Clin Kidney J. 2021 May; 14(5): 1301–1306
By 肾世风云·Haiyang
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