针刺 “守神”：运动想象针法→脑卒中早期上肢偏瘫
运动想象针法改善脑卒中早期
上肢偏瘫患者肌张力的优效性观察
王海桥1，李 鹤1，闵 亮1，东贵荣2
（1上海交通大学医学院附属仁济医院中医科；
2上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科）
”
目前，脑卒中在中国的发病率已超过肿瘤和心脏疾病，已成为全球第二大、中国第一大致死性疾病和成人致残的首要原因，其后遗症以偏瘫最为多见。调查显示，几乎有一半的偏瘫患者出现上肢痉挛，且痉挛的严重程度随着时间的推移而增加，是临床治疗的重点与难点。康复训练及针灸的早期介入可有效抑制和减缓偏瘫痉挛的出现和发展，促进肢体功能的恢复，加快患者的康复进程。
笔者团队临床中采用运动想象针法，即在患者针刺留针期间进行指导性运动想象，让患者的主动意识参与到治疗当中，在前期研究中取得了较好效果。
运动想象针法不是运动想象和针刺的简单叠加，而是建立在“针刺守神”理论上二者相互协同作用的结果，故本研究将针刺和运动想象同时进行与先后进行相比较，并分阶段进行康复评定，动态观察脑卒中早期偏瘫上肢的肌张力变化，现报告如下。
标准
诊断标准
符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中脑梗死及脑出血诊断要点，并经颅脑CT或MRI确诊。
纳入标准
①符合上述脑卒中诊断标准；
②年龄18~75岁；
③脑卒中首次发病，且发病时间为3~90d；
④临床表现为偏瘫，且偏瘫上肢肌张力消失或低下；
⑤生命体征平稳，神经症状不再发展后48h；
⑥运动觉-视觉想象问卷（KVIQ-20）评估运动觉想象和视觉想象评分均＞25分；
⑦能配合完成整个周期的治疗及评价，并自愿签署知情同意书。
排除标准
①可逆性神经功能缺损者；
②经检查证实神经功能缺损由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、心脏病、代谢障碍等疾病引起者；
③妊娠或哺乳期妇女；
④合并心、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病、精神病者。
治疗方法
患者入院后均常规应用内科对症治疗，并进行良肢位摆放和患肢被动运动。
观察组
采用运动想象针法，即针刺留针的同时进行患侧上肢运动想象疗法。
取穴：头针取百会透健侧太阳，风池；体针取患侧肩髃、肩井、曲池、外关、合谷、八邪
操作：患者取坐位，针刺部位常规消毒，采用0.28mm×40mm一次性无菌针灸针，百会至太阳穴连线，以15°角沿皮依次刺入4针，每针刺入25~30mm；风池朝鼻尖方向刺入20~30mm；肩髃向臂臑方向透刺30~35mm；肩井向曲垣方向斜刺15~30mm；曲池向少海方向透刺25~35mm；外关向内关方向透刺10~20mm；合谷向后溪方向透刺30~35mm；八邪向掌指关节斜刺15~25mm。具体针刺深度还要兼顾患者的胖瘦和肌肉丰厚程度。头针行快速捻转手法2min，捻针频率约200次/min；体针用提插捻转补法，得气后，于头、臂、手部各选取一组穴位，连接电针治疗仪，选择疏密波，频率调节旋钮旋至刻度1，强度以使局部肌肉有轻微的跳动，但不影响患者运动想象为度，留针30min。
上肢运动想象疗法：训练在安静房间进行，患者取坐位（病床床头摇高45°~90°），身前放一桌子，治疗前先由治疗师示范动作要领，指导患者用健侧肢体完成相应动作，使患者获得正确的运动模式和感觉，然后随事前录制好的有声视频进行想象训练。视频内容包括：坐位上肢上举；拿水杯；握笔；旋腕；五指伸开、握拳；翻掌；对指；喝水。每个动作想象4次，共持续约25min。要求患者在训练过程中，避免出现焦虑、急于求成等负面情绪。
对照组
针刺与上肢运动想象疗法（均同观察组）分开进行。针刺留针期间进行下肢运动想象疗法，间隔2h后，单独进行上肢运动想象疗法。
针刺操作及运动想象前的准备同观察组，下肢运动想象疗法的视频内容为：从床上翻身坐起，然后从坐到站；站立位重心转移；单腿负重；步行；上楼梯。每个动作想象2～3次，共持续约25min。
两组均每日1次，每周5次，共治疗4周。
观察指标
（1）肌张力评定
采用改良Ashworth量表（MAS）分级评定偏瘫上肢肌张力的变化。按照关节被动活动过程中的阻力情况分为0~Ⅳ级。0级为无肌张力升高；Ⅰ级为肌张力轻微增高，活动范围终末端有阻力；Ⅰ+级为肌张力轻度增高，活动范围50%内有阻力；Ⅱ级为肌张力明显增高，大部分活动范围有阻力；Ⅲ级为肌张力严重增高，被动活动困难；Ⅳ级为僵硬。
（2）运动功能评定
采用Brunnstrom分期评定偏瘫上肢运动功能，分为弛缓期（Ⅰ期）、痉挛期（Ⅱ期）、联带运动期（Ⅲ期）、部分分离期（Ⅳ期）、完全分离期（Ⅴ期）、正常（Ⅵ期）。
结果
与治疗前比较，两组患者治疗后各时间点肩部、肘部、腕部的肌张力均升高（P＜0.05）。治疗后，观察组肘部MAS分级Ⅱ级以下比例高于对照组（P＜0.05）；治疗结束后4周和治疗结束后8周，观察组肩部、肘部、腕部MAS分级Ⅱ级以下比例均高于对照组（P＜0.01）。治疗后各时间点两组患者臂部及手部Brunnstrom分期均较前一时间点改善（P＜0.05），且观察组均优于对照组 （P＜0.05）。
讨论
针刺和运动想象疗法是早期干预的较好方法之一。然而，常规针刺对偏瘫上肢的疗效并不理想，其中忽视“守神”是其重要原因之一。“针刺守神”是影响针刺疗效的关键因素之一，“守神”分为医者守神与患者守神两部分。运动想象训练与传统医学的意念疗法有相通之处，通过让患者想象患肢运动，有目的地引导患者的意念，达到促进患肢功能恢复的目的。其作用机制是反复强化从大脑至肌群的正常运动模式，增强感觉信息的输入，促进潜伏通路和休眠突触的活化，从而有效促进正常运动反射弧的形成。由于影响运动想象疗效的因素错综复杂，单纯运动想象疗法患者的依从性不高，附加作用有限。
为此，本课题组在临床中摸索出运动想象针法，即在患者针刺留针期间进行指导性运动想象。将想象内容做成视频，在患者留针期间播放，让患者的主动意识参与到治疗当中，从而达到“守神”。本研究运动想象疗法的实施采用PETTLEP模型，即从身体（physical）、环境（environment）、任务（task）、时间（timing）、学习（learning）、情绪（emotion）、视角（perspective）7个方面提高运动想象效率，使运动想象尽可能相似于实际动作时所刺激的脑区，进而提高想象干预的有效性。
本研究中两组患者均采用针刺配合运动想象疗法，观察组在针刺偏瘫上肢的同时，让患者进行上肢的运动想象，即要求患者在留针期间对针刺部位进行“守神”；对照组虽亦是采用相同的针刺取穴和手法，但留针期间要求患者想象下肢动作，相当于对针刺部位“分神”。
在取穴方面，脑卒中早期属中医“痿病”范畴，根据“治痿独取阳明”“阳主动”理论，体针取上肢阳经穴位。肩髃是大肠经与阳跷脉的交会穴，阳跷脉交通左右之阳气，大肠经是多气多血之经，因此肩髃是疏利上肢尤其是肩部气血的重要腧穴。曲池是大肠经之合穴，能通上达下，是治疗上肢瘫痪的要穴。外关是手少阳三焦经络穴，有联络气血、补阳益气之功。合谷，善于调和气血、通经止痛；八邪为经外奇穴，有祛风通络之功，两穴相伍是治疗中风手指屈伸不利的经验效穴。另取足少阳胆经的肩井穴，可沟通人体阴阳。偏瘫病位在“肉”，“调之分肉”，因此采用透刺法。头针选取头部针刺治疗偏瘫的最佳刺激区“百会透太阳穴区”和“手少阳、阳维之会，主中风偏枯”的风池穴，通过对神经中枢部位和周围部位的同时刺激，提升整体治疗的效果。
肌张力的存在是维持人体正常姿势及运动发起的重要保证，但肌张力的过度增高会对脑卒中患者的运动功能和日常生活造成严重阻碍。本研究结果显示，MAS为0级的弛缓性瘫痪肢体经过早期治疗干预后，两组的肌张力均较治疗前升高；观察组MAS分级呈现先增高后降低的趋势，与文献中提到脑卒中肌张力改变的六阶段理论相符合。对照组在整个病程中MAS分级由0级转归为Ⅱ级及以上的比例则呈上升趋势，提示运动想象针法较对照组能更有效抑制和减缓偏瘫上肢痉挛的出现和发展。另外，Brunnstrom分期结果显示，与对照组比较，观察组上肢臂部和手部的分期更高，从运动模式变化的角度印证了运动想象针法能更好地促进软瘫上肢肌力的恢复，使患者逐渐向有分离的精细运动模式转变。
运动想象针法，将传统针刺与现代运动想象训练相结合，通过周围-中枢之间的双向刺激，完善中枢与周围的神经反射弧，从而更有利于活化损伤的运动网络，这与近两年提出的“中枢-外周-中枢”闭环康复干预模式不谋而合。
来源：王海桥,李鹤,闵亮,东贵荣.运动想象针法改善脑卒中早期上肢偏瘫患者肌张力的优效性观察[J].中国针灸,2021,41(10):1069-1073.
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