恩扎卢胺影响前列腺癌患者接种COVID-19疫苗的免疫应答吗？
编者按
2020年，新型冠状病毒（SARS-CoV-2）疫情肆虐，钟南山院士团队曾根据新冠肺炎确诊患者的尿液中可分离出新型冠状病毒的现象指出，免疫力低下的老年人，尤其是泌尿系肿瘤患者，更易感染新冠肺炎[1]。随着国内的疫情逐步得到控制，COVID-19疫苗的成功研发及推广，国内已经进入新冠疫情后时代。对于前列腺癌患者，在接受恩扎卢胺、阿比特龙等新型内分泌治疗的同时接种COVID-19疫苗，是否会影响患者的免疫应答？新冠疫情后时代，医生又该如何对前列腺癌患者进行管理？在此，小编为大家整理了新冠疫情期间前列腺癌患者的管理策略与建议。
新型内分泌治疗不影响患者对COVID-19疫苗的免疫应答
我们知道，年龄、潜在疾病和抗肿瘤治疗会影响患者对疫苗的免疫应答。由于缺乏COVID-19疫苗对癌症患者的安全性和有效性的证据，临床医师及患者对接受新型内分泌治疗的同时接种COVID-19疫苗，是否影响患者对疫苗的免疫应答存在担忧。2021年8月，NATURE旗下期刊Prostate Cancer and Prostatic Diseases上发布了一篇接受雄激素受体靶向药物（ARTA）治疗的前列腺癌患者接种COVID-19疫苗后体内抗体变化的研究，评估了新型内分泌治疗对疫苗免疫应答的影响[2]。
该研究是一项大型前瞻性研究（NCT04743388），分为前列腺癌组和健康对照组。前列腺癌组纳入25名接受ARTA治疗的前列腺癌患者，中位年龄为71岁，其中，17名患者（68%）接受恩扎卢胺治疗，8名患者（32%）接受醋酸阿比特龙联合泼尼松治疗；对照组纳入100名健康志愿者，中位年龄为74岁。两组在同一时期接种疫苗，22名（88%）前列腺癌组患者和68名（68%）对照组者接种了BNT162b2或mRNA-1273疫苗，其余受试者接种了AZD1222疫苗（p=0.046）。在研究周期第1天（D1，即接种前一天）、第22天（D22，即接种后3周）和第50天（D50，即mRNA疫苗第2次接种后3周或4周，或AZD1222疫苗第1次接种后7周），收集血样，对血样中的SARS-CoV-2的中和抗体（NAb）进行分析。
结果显示，在D1血样中，前列腺癌组和对照组的NAb滴度无显著差异，均未出现阳性临界值（Nab滴度≥30%）。D22和D50血样中，前列腺癌组和对照组的产生的免疫应答相当。
D22中，前列腺癌组的中位NAb滴度为37%（IQR:21–47%），对照组为31%（IQR:27–36%）（p=0.26）；D50中，前列腺癌组的中位NAb滴度为88%（IQR:62-95%），对照组为81%（IQR:44-94%）（p=0.29）（图1）。
图1前列腺癌组和对照组的中和抗体动力学对比
由此可知，ARTA治疗不会影响Nab的滴度水平。接受疫苗注射的患者会出现注射部位疼痛、恶心或头晕等不良事件，但均与ARTA治疗无关。
作为首次报道在接受新型内分泌治疗的前列腺癌患者中对COVID-19疫苗免疫应答的研究，该结果证实了新型内分泌治疗并不会影响COVID-19疫苗在患者体内的免疫应答。
那么，除接种COVID-19疫苗外，疫情后时代应如何对前列腺癌进行全程管理？
早筛、早诊、早治至关重要
新冠疫情患者的首发临床症状常为发热、乏力、干咳等，而相当一部分泌尿外科患者也常以发热、腰背疼痛为首发症状就诊，这对疾病的鉴别造成了一定困难[3]。因此，对存在高危因素的男性，推荐早筛、早诊、早治。
图2 前列腺癌的临床诊断路径
做好分类、分层管理
近年来，国际、国内的诊疗指南根据患者的Gleason评分，将患者分为低危、中危和高危前列腺癌。高危前列腺癌患者的肿瘤细胞侵犯前列腺包膜和周围邻近器官、同时合并淋巴结转移的风险更高。因此，在疫情特殊时期，建议对前列腺癌患者进行分类、分层管理[3]。
对于低危和中危的前列腺癌患者（PSA≤0.2 μg/L，Gleason评分≤7，临床分期≤T2b），EAU指南指出，为避免过度治疗和手术并发症，建议患者进行主动监测。同时，由于疫情期间患者前往医院不便，医生为了掌握患者的疾病进展，应对患者进行定期、密切的电话随访，了解患者的一般生存状态。
对于高危的前列腺癌患者（PSA>0.2 μg/L，Gleason评分>7，临床分期>T2b），除了要求他们定期主动监测PSA、随访告知一般生存状态外，可建议他们进行恩扎卢胺为代表的新型内分泌治疗控制疾病进展，在疫情过后，进一步行手术或其他治疗。如果高危前列腺癌患者行新型内分泌治疗后治疗效果不佳，或患者及家属行手术治疗意愿强烈时，在排除患者有新冠肺炎、告知患者及家属围手术期风险后，可按正常手术流程行手术治疗。
总结
尽管目前大部分的新冠疫情得到了控制，但是作为新冠肺炎易感者的前列腺癌患者，仍不能掉以轻心。目前已有明确研究证据显示，前列腺癌患者在接受恩扎卢胺为代表的新型内分泌治疗的同时接种新冠疫苗，不会影响疫苗的免疫反应。同时，在疫情后时代，对于疑似前列腺癌患者，应进行早筛、早诊、早治；对于已经明确诊断的前列腺癌患者，则应该根据危险程度分组对他们进行分类、分层管理。
[1]艾文振,李先林,魏红兵,周军,荣建红,黄河,瞿曦,胡争,马进华,雷琦.新型冠状病毒肺炎期间前列腺癌患者管理的思考[J].现代泌尿外科杂志,2020,25(6):533-538.
[2]Michalis Liontos,et al.Treatment with abiraterone or enzalutamide does not impair immunological response to COVID-19 vaccination in prostate cancer patients. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2021 Aug 19.
[3]李腾成,蔡有弟,王喻,肖楚天,孙卓伦,高新,温星桥.新型冠状病毒肺炎疫情下临床治疗前列腺疾病的策略与建议[J].中华腔镜泌尿外科杂志,2020,14(2):88-90.
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