第二十一案 神经性头痛
病史：赵左，36岁，初诊节气，惊蛰。松原市中医院治未病科赵东奇
偏右头痛近年，常因劳累生气诱发，头部发胀跳痛，甚则要撞墙。短则持续半小时，长则数小时，面色苍白，四肢觉凉，食纳不佳，恶心呕吐，口苦纳差，心烦意乱，影响入睡。曾在西医院各项检查，确诊为“神经性头痛”。西药可暂时缓痛，中药各种治疗均末能出痛。门诊求治，苔厚黄不燥，脉弦细不数。
讲解与互动：
这么一个病例，神经性头痛，西药可以临时缓痛，各种中医治疗他没止痛。诸位你们想想，碰到这样的病人，怎么辨证？用什么药？
学生：“用川芎茶调散。”
给他辩证的是肝阳上亢，川芎茶调散。川芎茶调这是个古方，它治的是外感头痛。头痛有两类：一类是外感头痛，尤其是风寒外感的时候，他头痛得很剧烈；有一类头痛是内伤头痛。
学生：“是用乌梅丸吧？”
对！用脑子了。你看这里面有寒有热，寒的四肢不温，热的心烦意乱，睡眠不好，而且头痛。肝经到头部，所以他完全符合伤寒论的厥阴头痛。厥阴它就是寒热错杂，虚实夹杂，比较混乱。注意《伤寒论》并不是专门治外感病，其实《伤寒论》的外感病主要就是太阳病，那是讲的外感病。到了少阳就是半表半里，一半是外感病，另一半它并不是外感病。阳明、太阴、厥阴、少阴实际上都是内伤病。所以《伤寒论》的六经辨证就是太阳和一部分少阳这是外感病的辨证纲领。其它的几个经它并不是外感病，都是内伤病。
这个病人没有外感的症状，没有风寒外感的症状，所以他完全属于寒热错杂，虚实夹杂。头痛走肝经，所以这个完全是厥阴头痛。厥阴病的特点就是寒热虚实夹杂，所以它叫厥阴呀。用乌梅丸这是对的。
脉案：
赵左偏右头痛近年，常因生气劳累诱发，作则头胀跳痛，短则半小时，长则数小时，其苦难言。面色苍白，四肢不温，恶心呕吐，口苦恼怒，纳谷不佳，心烦意乱，影响入睡。经西医院各项检查确诊为“神经性头痛”，中西药治乏效。苔厚黄不燥，脉弦细不数。足厥阴肝经上头额，偏头痛与肝经相关。仲景六经辨证立厥阴病证，乃寒热错杂证。寒者面白肢凉，苔润脉细；热则心烦恼怒，恶心呕吐，口苦失眠，苔黄脉弦。本案为厥阴头痛，寒热错杂，热重寒轻，治当温清并用，拟《伤寒论》“乌梅丸”原方改为汤剂。
这个脉案很重要。这脉案第一个要切题，这是一个文化的表现；第二这脉案要写的各种类型。中医的脉案很重要的，它是临床的纪实，实实在在的临床记录。但你光靠脉案那中医就发展不了。另外买案有很大的偶然性。他一百个病人里面治好一例，这叫百分比；一千个里面好一例，这叫千分比；一万个里面治好一例，这叫万分比。它有实用价值参考意义，但中医不能光收这脉案，要大病例，多中心，要统计数字，这样才能形成规律，但是脉案不可否定。
你看这个头痛，我讲的是厥阴，但绝对不是头痛就是厥阴，它有各种辨证。你抓住一个厥阴，他临床表现厥阴那肯定有效。假如不是厥阴，头痛还有气虚下陷的，这个例子不少啊，气虚下陷你用厥阴肯定不行，得用补中益气汤。所以中医的辨证是万能的，是原生态。
处方：
制附片（先煎半小时）10g 肉桂3g 干姜5g 细心3g 川椒0.5g 黄连15g 黄柏15g 党参10g 当归10g 乌梅15g
这个乌梅汤一共10个药：7个是热药，2个是寒药，加上固定的党参和当归，再加上乌梅。附子用10g，当附子一定要先煎半个小时。另外纵然是制附片，有的是炮制不到位的，他也会中毒。里面乌头碱，病人轻的会麻，扣噤（张不开口），重的膈肌痉挛，瘫痪，呼吸会停止。所以为了克服它的毒性，那么附子一定先煎半个小时。
经方也是个特点，但是你用经方呢一定要改造。因为时代不一样了，经方都2000多年以前的经方，社会环境，人的思想，饮食都不一样了，你一层不变，死守经方，甚至分量都不动，药味不动，量不动，那适应不了新的环境，新的人的想法，新的饮食结构，那疗效肯定受影响。所以现在完全按照经方的原方、原药、原重的大夫就很少了。为什么它影响疗效啊？所以经方一定要改制。你比如我讲过，用桂枝汤这是个好药，桂枝汤里面用桂枝和白芍就够了，姜、枣、草就没必要用。有的时候用姜、枣、草还有干扰。这个位置应该取消，用桂枝、芍就用了桂枝汤调和营卫的方义，然后根据病人的症状和他的环境再加上别的药，这就能明显的提高疗效。唯独这个乌梅丸治偏头痛，寒热错杂的偏头痛就是原方，它上面变动的不是药味而是分量。
结果：
上方每日1剂，水煎分2次服，连服14剂。偏头痛日渐减轻，肢凉，恶心，口苦面白已除，食纳增加，苔厚黄脉弦细。奏效守方再服14剂。偏头痛已止，情绪稳定，纳寐均调，改服乌梅丸，早晚各1丸，嘱服1个月，未再复诊。
按语：
1、仲景创“乌梅丸”专治厥阴证，近人用于胆道蛔厥证。用治偏头痛，实属奇法。
2、“乌梅丸”辩证关键系寒热错杂，虚实兼夹，面色苍白，脉弦不数，苔黄不燥。
“乌梅丸”辩证的关键在于寒热错杂，虚实兼夹。它有三个指证：一个是面白，面色要白的，苍白的，面色不能红，红了就不用乌梅汤；脉弦当然不数；苔黄当然不燥。这是它三个辩证的关键。当然这里治疗偏头痛，这个药还治疗慢性痢疾，还治疗胃炎、溃疡都有效。这几个病种辨证的指标就是面色苍白，苔黄不燥，脉弦不数，这三个标准。
3、“乌梅丸”10味组成，热药5味，凉药2味，补气的党参，补血的当归和主药乌梅3味用量固定10g，可视寒热偏重调整用量，寒重者制附片15g、肉桂5g、川椒1g、细辛3g、干姜3g、黄连10g、黄柏10g；热重者制附片10g、肉桂3g、细辛2g、川椒0.5g、干姜5g、黄连15g、黄柏15g。
这种神经性头痛西医没办法的，用麦角，他能临时缓解，去不了根，而且有耐药性，你越用用量越大，慢慢就没效。中医治这个特效的方子。刚才我讲了乌梅汤还用在慢性痢疾、溃疡病、胃炎都可用。