青壮年股骨颈骨折的治疗进展
来源：中华创伤骨科杂志, 2020,22(06) : 549-552.
股骨颈骨折常发生于老年人，青壮年（年龄<65岁被定义为青壮年[1]）患者股骨颈骨折的发病率虽然较低，但其治疗一直是一项挑战。一项Meta分析研究发现，青壮年股骨颈骨折的再手术率约为18%，骨不连发生率为9%，股骨头缺血性坏死率为14%，置入失败率约为10%[2]。因此，我们的临床判断、决策和手术技术对减少术后并发症、促进骨折愈合至关重要。
青壮年股骨颈骨折通常由高能量创伤造成，此类股骨颈骨折的断端垂直剪切力大，为不稳定型股骨颈骨折，术后极易引起内固定失效、骨不连及股骨头缺血性坏死等并发症[3,4]。近年来，手术时机的选择、复位策略(开放还是闭合)、关节囊切开减压的必要性、手术入路的选择、置入物和固定方法的选择等仍是存在争议的话题。在此，我们对青壮年股骨颈骨折的治疗进展进行综述，旨在为青壮年股骨颈骨折的治疗提供建议。
一、手术时机的选择
目前，对于青壮年股骨颈骨折的手术时机选择仍存在一定争议。一般认为，伤后24 h内手术可以取得良好效果[5]。早期手术可以通过及时复位和囊内减压，改善股骨头血供，降低股骨头缺血性坏死的发生风险。然而，一项研究显示伤后超过24 h手术与24 h内手术治疗的股骨头缺血性坏死率无差异[6]。甚至有研究表示，延迟超过48 h手术，虽然骨折不愈合的风险增加，但是并不影响股骨头缺血性坏死的发生率[7]。我们认为，青壮年股骨颈骨折患者的损伤暴力大，往往为多发伤，术前建议联合多学科会诊对患者进行全面评估，直至患者生命体征平稳；同时手术团队充分完善手术方案。
二、复位策略的选择
切开复位还是闭合复位一直是大家关注的焦点。Wang等[8]对采用闭合复位经皮空心螺钉固定治疗的150例股骨颈骨折患者进行为期2年随访，发现股骨头缺血性坏死的发生率为18%；股骨头缺血性坏死的发生与内固定术后骨折移位有关，认为骨折复位质量是避免股骨头缺血性坏死发生的关键。Min和Kim[9]回顾性分析163例股骨颈骨折患者资料后得出同样的结论，即复位质量和初始移位程度是股骨头缺血性坏死的主要预测变量。Yang等[10]对202例股骨颈骨折患者进行评估，发现复位不良会导致术后骨不连和骨折移位。这些研究都表明，良好的复位质量对此类骨折至关重要。闭合复位属间接复位，很难达到解剖复位；而切开复位可以获得良好复位，这对促进骨折愈合、维持良好功能具有极其重要的意义。但是切开复位会进一步破坏已经岌岌可危的股骨头血供，同时也不可避免地加重软组织损伤。2015年的一项Meta分析表明，股骨颈骨折闭合复位组与开放复位组患者的骨不连、股骨头缺血性坏死和总并发症的发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），但闭合复位组患者的切口感染发生率较开放复位组患者低[11]。同时该文还指出，因为缺乏青壮年患者群体的比较研究，所以无法提出明确的临床建议。对于青壮年股骨颈骨折，首先应尝试闭合复位，一定要充分利用术中透视技术，仔细检查正位和侧位图像，以保证骨折达到可接受的复位[4,12]。但是，青壮年股骨颈骨折通常移位明显且极不稳定，很难通过闭合复位获得可接受复位[13]。因此，术前必须做好切开复位的准备，切开复位时需注意保护股骨头血供。股骨头有3个主要的血供来源：旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和闭孔动脉。其中旋股内侧动脉是股骨头血供的主要来源，旋股内侧动脉的末端分支进入囊内，且在股骨颈骨折发生移位时其分支有被破坏的风险[14,15]。此时旋股外侧动脉有可能成为股骨头血供的唯一来源。而目前经常使用的手术入路往往忽视旋股外侧动脉的保护，这应该引起我们的注意。
三、关节囊切开减压的必要性
切开关节囊减压可以减轻关节囊内压力，增加股骨头血流灌注，从而降低股骨头缺血性坏死的发生率。当关节囊内积血超过20 mL时，关节囊内压会显著升高；而当关节囊内压达到58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，股骨头就会丧失血供[16]。对于闭合复位患者，经皮行前囊膜切开术降低囊内压，可以减轻血肿，降低股骨头缺血性坏死的发生率。也可以在侧面做一个小切口，然后在C型臂X线机引导下沿股骨颈前部切开关节囊，行囊膜切开减压术，并清除囊内血肿[17]。及时、正确的切开减压可以改善股骨头血供，降低股骨头缺血性坏死的发生风险。
四、手术入路的选择
目前，最常用的手术入路主要包括Watson-Jones入路和改良Smith-Petersen入路。Watson-Jones入路通过阔筋膜张肌和臀中肌间隙进行暴露，对关节囊进行'T'形切开，直视下复位和固定骨折。改良Smith-Petersen入路经缝匠肌与阔筋膜张肌间隙直接暴露股骨颈骨折断端，不需剥离太多组织，也可以保护后方的旋股内侧动脉分支。而一项对手术入路的解剖学研究[18]表明，改良Smith-Petersen入路可提供更好的股骨颈和关节面显露。因此，在对青壮年股骨颈骨折行切开复位时，改良Smith-Petersen入路可能是一种更好的选择。
五、固定方法的选择
对于青壮年股骨颈骨折，传统固定方法包括多枚空心螺钉固定和动力髋螺钉（dynamic hip screw, DHS）固定。近年来，也有文献报道新的固定策略。虽然已有多项生物力学和临床研究评估不同固定方法治疗青壮年股骨颈骨折的疗效，但目前尚没有发现最佳的固定方式。
（一）空心螺钉固定
空心螺钉固定因具有操作相对简单、创伤小、软组织破坏小等优点而被广泛用于青壮年股骨颈骨折的治疗[19]。通常推荐使用与颈部平行的'倒品字'形3枚空心螺钉固定。该固定方式可提供皮质支撑，通过断端滑动加压，促进骨折愈合[20]。但是对于青壮年股骨颈骨折，由于骨折断端不稳定，垂直剪切力大，用3枚平行空心螺钉固定的失败率为20%~48%[21]。生物力学研究表明治疗不稳定型股骨颈骨折时，除了与颈部平行放置空心螺钉外，增加1枚横向插入的螺钉将增加固定的稳定性[22]。4枚空心螺钉（3枚'倒品字'形空心螺钉加1枚垂直骨折线的空心螺钉）可以更好地固定青壮年股骨颈骨折。近年来，也有文献报道应用带血管髂骨移植治疗年轻成人股骨颈移位骨折。Li等[23]应用旋髂深动脉植骨术联合3枚空心螺钉或单纯3枚空心螺钉固定治疗185例青壮年股骨颈骨折患者，经至少24个月随访，发现前者的骨折不愈合发生率和股骨头缺血性坏死发生率较后者低。2017年一篇Meta分析[24]研究表明，股方肌蒂骨瓣移植联合空心加压螺钉固定治疗青壮年股骨颈骨折，在骨折愈合率、髋关节功能优良率、股骨头缺血性坏死率及骨折愈合时间等方面均优于单纯空心加压螺钉固定。虽然血管化的自体骨移植为青壮年股骨颈骨折的治疗提供了一种新的思路，但是这种方法在过去30年一直没有在世界范围内得到广泛的普及和大样本的验证，尚需高质量研究来确定这种方法的可行性[25]。
（二）DHS固定
DHS固定也是青壮年股骨颈骨折的一种治疗选择。Samsami等[26]对青壮年股骨颈骨折的固定技术进行力学分析，比较了空心螺钉固定、带抗旋螺钉的DHS固定和股骨近端锁定板固定的骨种植体刚度、平均股骨头位移、破坏负荷、破坏能量和骨折碎片的相对位置，结果表明带抗旋螺钉的DHS固定可以提供最好的稳定性。Siavashi等[27]回顾性分析了58例股骨颈骨折患者资料，其中空心螺钉组28例患者中5例发生内固定失败，而带抗旋螺钉的DHS组无一例患者发生内固定失败，且两组患者股骨头缺血性坏死的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。因此，他们认为采用带抗旋螺钉的DHS固定青壮年股骨颈骨折是一种更好的选择。Elgeidi等[28]使用DHS固定联合腓骨植骨治疗青壮年股骨颈骨折，认为腓骨移植物既可以作为固定装置，也可以作为骨移植物，在重建股骨颈和股骨头时可以为后层皮质提供支撑；35例患者经24个月随访，34例患者骨折获愈合，愈合时间平均为4.8个月（4~8个月），认为在闭合复位的基础上腓骨支撑物移植联合DHS固定是治疗青壮年股骨颈骨折的可靠方法。近年来，同种异体骨的使用也为该方法的临床应用提供了一种新的选择[29]。
（三）股骨近端锁定钢板固定
对于青壮年股骨颈骨折，力学研究表明股骨近端锁定钢板轴向刚度和抗剪切力强，微动少[30]。但是，股骨近端锁定钢板的临床应用结果却令人失望。Berkes等[30]回顾性分析采用股骨近端锁定钢板固定治疗的18例股骨颈骨折患者资料，经1年随访，7例患者术后发生严重并发症。虽然股骨近端锁定钢板在允许角度固定的同时，也可以用长度稳定的锁定螺钉保持解剖复位，但是存在间隙的刚性固定较微动更不利于骨折愈合。Zderic等[31]研究表明大容量的置入物可以降低血管生成和血管向股骨头内生长的能力，从而增加股骨头缺血性坏死的发生率。因此，股骨近端锁定钢板在治疗青壮年股骨颈骨折时并不是一个好的选择。
（四）股骨颈内侧支撑钢板联合空心螺钉固定
Molnar和Routt[32]应用改良Smith-Petersen入路显露并复位髋关节囊内骨折，认为该入路可以对股骨颈骨折进行直接复位，而骨折引起的局部骨缺损也可以通过植骨进行支撑，然后在股骨颈内侧通过钢板进行固定。Mir和Collinge[33]提出对于垂直剪切力大的股骨颈骨折，通过改良Smith-Petersen入路使用内侧支撑钢板固定可以更好地抵抗断端的垂直剪切力。他们认为股骨头血供主要由后方的旋股内侧动脉供给，行前侧入路时并不会破坏后方组织，因此放置内侧钢板不会破坏股骨头血供。随后，Kunapuli等[34]对空心螺钉固定、DHS固定、空心螺钉+内侧支撑钢板固定、DHS+内侧支撑钢板固定分别进行了载荷-破坏试验，发现2.7 mm锁定钢板固定可显著提高股骨颈骨折的固定强度。Stacey等[35]也对股骨颈骨折切开复位内固定的方法进行了描述，首选入路也是改良Smith-Petersen入路，以'T'形或'L'形切开关节囊，并使用1/3管型钢板作为内侧支撑钢板和'倒品字'形排列的空心拉力螺钉固定骨折。Ye等[36]采用空心螺钉联合内侧支撑钢板固定治疗28例60岁以下股骨颈骨折患者，经平均13.6个月随访，25例患者骨折获愈合而不伴有股骨颈短缩，无一例患者出现股骨头缺血性坏死，认为空心螺钉联合内侧支撑钢板固定较单独用空心螺钉固定的骨折愈合率高。Zhuang等[37]回顾性分析采用该固定方式治疗的26例难复性青壮年股骨颈骨折患者资料，经平均18个月随访，24例患者（92.3%）骨折获愈合，2例（7.7%）患者发生股骨头缺血性坏死，无一例患者发生骨不连。股骨颈内侧支撑钢板联合空心螺钉固定治疗青壮年股骨颈骨折，在力学上无疑是有优势的。但是，目前发表的相关文献都没有进行3~5年或以上的长时间随访，随着时间的推移，股骨头缺血性坏死的发生率是否会增加仍需进一步验证。
六、总结
青壮年股骨颈骨折患者的治疗在骨科领域仍是一个挑战。对于手术时机的选择，不应该只关注时间节点，手术团队完善术前方案，使患者获得良好的骨折复位和固定才是最重要的。对于复位策略的选择，无论是切开复位还是闭合复位，目标应该是一致的，即尽最大努力获得解剖复位。可以首先在术中尝试闭合复位，但是一定要做好切开复位的准备。关于内固定的选择，多枚空心螺钉固定和DHS固定一直被广泛应用于临床。为了改善骨折预后，降低股骨头缺血性坏死的发生率，自体骨移植技术也被应用于临床。股骨颈内侧支撑钢板联合空心螺钉固定具有生物力学优势。但是，无论是自体骨移植技术还是股骨颈内侧支撑钢板技术，目前尚没有在世界范围内得到广泛的普及和大样本的验证，还需进一步的高质量研究来验证。
参考文献略