耕铭医轩|揭秘麻黄背后的“糟糠”之妻——杏仁
《伤寒论》35条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。
麻黄汤方
麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 杏仁七十个，去皮尖
上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
先看麻黄汤的组方，与葛根汤相比，没有生姜、大枣和芍药，所以我认为葛根汤是在桂枝汤与麻黄汤的基础上成方的。麻黄汤与桂枝汤可能比葛根汤要“老”一些，葛根汤可以看作是麻黄汤的升级版，多了个“项背强几几”，所以加了葛根和芍药以舒筋和营。同时细看麻黄汤与大青龙汤的组成，都没有芍药的影子，这是因为芍药对于峻发汗有掣肘之嫌，故而麻黄汤与大青龙汤不用芍药，所以我们也可以看出，葛根汤相对于麻黄汤发汗力道较弱。这条里的“喘”是表不解导致的，如果伴有“项背强几几”，我们也可以在葛根汤的基础上加点杏仁。
说到杏仁，这里要着重强调一下。刚开始我学《伤寒论》的时候，以为它就是个降逆平喘止咳的辅助药，没把它当回事儿。直到我在系统研究《康治本》时才发现，杏仁的作用原来非同小可。这又怎么说呢？我想先从麻黄谈起。前面我也讲过，麻黄含有伪麻黄碱，具有兴奋中枢神经、提高心律的作用，对于有典型心功能不全的患者可能有明显的副作用。随着自己病源的积累，还真发现了几个不得不用麻黄但又耐受不了麻黄的患者，这些患者服药之后彻夜不眠，有的还会头晕恶心、胸闷心悸。当时自己也很束手无策。
方有执就曾于《伤寒论条辨》中讲过：“麻黄汤中用桂枝，何也？曰：麻黄者，突阵摘敌之大将也；桂枝者，运筹帷幄之参军也。故委之以麻黄，必胜之算也；监之以桂枝，节制之妙也。”按理说，方中有了桂枝、甘草温通心阳的架构，应该会抑制麻黄的副作用，《伤寒论》第64条中强调过“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”。原文中，所指令患者“发汗过多”者，当为麻黄剂；“其人叉手自冒心，心下悸欲得按”者，指的就是麻黄剂的副作用。所以，后人就认为桂枝与麻黄同用，可减少麻黄所致心律失常的副作用。可是，话又说回来，我在那几个患者身上用麻黄，全都配伍了桂枝甘草汤，可患者服药之后还是不舒服。
之后在看李可老先生的经验集《霹雳大医——李可》的时候，无意间发现李可也同样注意到了这一点，而他用来有效制约麻黄副作用的法子就是配伍等量的蝉蜕，验之于临床，的确很好使！同时我在网上的经验分享里看到薄荷对麻黄也有增效减毒的作用，麻黄单独用于降压时，常有症状消退而血压居高不下的表现，但如果是麻黄与薄荷同用于降压时，则会有症状消退的同时血压也在明显下降的表现。
但是有一个疑问还是在我脑海里挥之不去，同样是用麻黄，仲景在大青龙汤里都敢斗胆用90g生麻黄，难道他就没意识到麻黄的副作用吗？还是说他根本就没遇到过？我想，他一定会有制约麻黄副作用的法子，只不过我们没有发现罢了。直到我在系统研究《康治本》的时候，我才无意间顿悟。纵观其中含有麻黄的方子，除葛根汤与葛根加半夏汤外，几乎都配有一个貌似不起眼的小药——杏仁，麻黄汤中提到过“无汗而喘”，麻杏石甘汤的“汗出而喘”，后人就理所应当地认为杏仁可以配合麻黄平喘。可是我们再看看大青龙汤的条文，没有“喘”的指征，却多了“烦躁”的症状，那么它里面的杏仁到底起着什么作用？
同时细究杏仁的用量，你会发现，麻黄汤中是70个，麻杏石甘汤中是50个（《康治本》缺，依《宋本》），大青龙汤中是40个，用量依次递减，这是为什么？难道“喘”的程度不同？再看，麻黄汤不用石膏，麻杏石甘汤用了半斤石膏，大青龙汤用了鸡子大的石膏，我渐渐发现，原来杏仁和石膏就是仲景用来制约麻黄副作用的“法宝”啊！麻黄汤因为不用石膏，所以杏仁就会多些，而麻杏石甘汤和大青龙汤都有石膏和杏仁，同时石膏和杏仁都有显著的镇静与抑制中枢神经兴奋的作用。如此看来，麻黄配上杏仁，就会比较安全，同时考虑到肺卫壅实而心阳不宣，所以麻黄汤和大青龙汤都依照前面桂枝去芍药汤的用方原则，把芍药去掉了。如果患者有明显的气分热就再加上石膏，配上杏仁双管齐下。
由此，我们还可以推出，大青龙汤里的“烦躁”实际并没有字面意思上那么简单。这是一种“暗示性”代词，这两个字实际上包含了“脉促胸满”“寒包火”等多重含义，在下面的大青龙汤里我还会再做分析。最后，验之于临床，患者反馈不再惧怕麻黄，余遂感仲景“诚不欺我欤”！所以，最后大家要记住，杏仁、生石膏、蝉蜕、薄荷，都可以有效制约麻黄的副作用。同时杏仁对于麻黄有增效作用，主要体现在利表水、利表湿的方面，这是我在麻黄连翘赤小豆汤和《古今录验》续命汤及大陷胸丸、麻杏薏甘汤、麻黄加术汤里体会到的，同样验之于临床，确有其效。
就像电影《和平勇士之道》里说的：“这就是我们俩之间的区别，丹，你练习你的体操，而我实践一切。”有时候智慧不仅仅在于理解，更在于实践。道听途说，随波逐流终归忽略了自己的思考与实践价值，只有用心思考与实践之后，才得以真正达到胡希恕爷爷说过的“求深而反浅”的境界。也正如蔡志忠老师所说：“人生像走阶梯，每一阶有每一阶的难点，学物理有物理的难点，学漫画有漫画的难点，你没有克服难点，再怎么努力都是原地跳。所以当你克服难点，你跳上去就不会下来了。就像你学会语文，即使你十年不讲，碰到状况就会讲；就像学脚踏车，十年没骑，碰到脚踏车一上去就可以上手一样。”同样反观我们学习《伤寒论》，每一遍的研读，每一个复杂患者的诊疗，都是一次克服难点的尝试，明白了终归是明白了，不明白它始终就是不明白。