肩膀疼，最常见原因其实是『肩袖损伤』
大多数人一听到肩膀疼条件反射就是：该不会是肩周炎吧？其实并不。在所有年龄段中，肩袖损伤是引起肩痛最常见的病因。研究估计，在60岁以上的人群中，有20-50%存在肩袖损伤，而在70岁以上的人群中，无症状的肩袖损伤患者高达65%。
肩袖（Rotator cuff）由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌组成，像袖套一样包绕在肱骨头周围，又被称为旋转袖，主要是保证肩关节，特别是盂肱关节的稳定性，并充当力偶执行特定的运动。
具体可移步：肩关节 | 肩部肌肉及触诊（二）
为什么会损伤？
1年龄相关退化
肩袖损伤的发生率随年龄增长而增加，这已被多位学者研究，并支持年龄相关性退化作为肩袖损伤的可能病因之一。
2微血管供应不足
1934年，Codman首次提出冈上肌腱止于肱骨大结节处附近1-2cm的区域缺乏血液供应的。该区域的低灌注被认为是肩袖损伤开始的一个可能因素。此外，导致全身组织灌注不全的因素，包括吸烟、心血管疾病和肺部疾病，仍有可能是肩袖损伤发展的危险因素。肩袖的血管分布已经显示随着年龄的增长而降低，这与年龄相关的肩袖退化的潜在机制相对应。
3肩峰撞击
1972年，Neer首次提出肩峰下撞击是肩袖损伤的主要外在原因。Neer假设肩袖在肩峰下的碰撞是导致肩袖撕裂的主要病理因素。初步研究表明，肩峰形状更偏向“钩”状则肩袖损伤的发生率越高。但这一理论仍存在争议。
4创伤或过度使用
突然的外伤或慢性、重复性的劳损会增加肌腱的负担。
有啥症状？
常见的肩袖损伤包括肩袖肌腱炎和肩袖撕裂（部分或完全撕裂）。肩袖损伤通常是由于长期磨损而发生的，也可能因跌倒、或举重物时猛拉的动作。
// 01肩袖肌腱炎
肩袖肌腱炎指的是肌腱和肩袖肌群的炎症或刺激，可能由于长期保持固定姿势或重复手臂过顶运动等而发生。通常随着时间的推移，症状会加重。肩袖肌腱炎的最短恢复时间通常为2至4周。如果不及时治疗，肩袖肌腱炎可能会恶化，并可能导致肩袖部分或完全撕裂。
// 02肩袖撕裂
肩袖撕裂包括部分撕裂和完全撕裂。部分撕裂是指肩袖肌腱磨损或受损。完全撕裂(也称全层撕裂)是指肌腱断裂成两部分或直接从肱骨头撕裂。
a完全撕裂；b滑囊侧部分撕裂；
c关节侧部分撕裂；d肌腱内部分撕裂
怎么诊断？
// 01临床表现
1存在外伤或重复/过度使用
2肩前、外部压痛
3夜间疼痛
4主动活动受限，但被动活动不受限
// 02体格检查
视：是否存在水肿、肌肉萎缩（特别是冈上肌）、方肩畸形，肩胛骨对称性是否异常
触：肩部是否存在压痛、触痛等
动：主动和被动活动及功能活动是否存在障碍，疼痛弧（通常在60-120°）
量：活动度、肌力是否下降
// 03特殊试验
若以上试验出现阳性表现，那么相关肌肉及肌腱损伤的可能性相对较大。
特殊试验可移步：肩关节 | 体格检查之"肩袖损伤"特殊试验（六）
// 04辅助检查
X线检查
主要评估股骨头与肩峰的位置关系及肩峰的形态，可能出现肩峰下间隙减小、骨赘生成、肌腱处存在钙化灶等表现。如在慢性患者冈上肌出口位X片上观察到明显的肩峰下骨赘或弧形、钩形肩峰，是肩袖损伤的有力提示。
肩峰下骨赘X线影像
正常情况下，X线检查观察肩峰下间隙为7-13mm，如果间隙明显减小或肱骨头相对关节盂出现明显上移，都提示巨大肩袖损伤。
巨大肩袖损伤时肱骨头上移X线影像
MRI检查
目前在诊断肩袖疾病中最常用的检查方法，对全层肩袖损伤的敏感性和特异性分别高达96%和98%，称为判断肩袖损伤最为有效的辅助检查方法。
MRI斜冠状位T2加权像示肩袖全层撕裂
B超检查
一项无创、经济、准确性较高的方法，具有能够动态观察的优势，并且可以同时检查双侧肩关节。
B超示肩袖全层撕裂
// 05鉴别诊断
肩周炎：肩关节主动及被动活动均明显受限；
钙化性肌腱炎：疼痛更剧烈；X线检查可发现钙化灶；
颈椎病：颈部查体异常，疼痛由颈部放射至肩部；
肱二头肌长头肌腱炎：结节间沟压痛明显。
怎么治疗？
具体进行非手术或手术治疗，要根据肩袖损伤的程度及患者本身情况选择。
// 01非手术治疗
非手术治疗包括休息、牵拉等柔韧性练习、非甾体类抗炎药、理疗（冲击波、超短波等）、严格监督下的康复训练等。
// 02手术治疗
手术治疗目前多采用关节镜下微创手术。关节镜无法解决时则采用开放手术。慢性损伤患者有明显症状且经过非手术治疗无效者；诊断为巨大肩袖损伤者；应尽早进行手术。急性损伤患者有明确外伤史、肩关节脱位病史应选择择期手术。
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友情提示
如果存在肩部疼痛，主动活动受限，无力的情况，要及时去医院就诊，千万不要自作主张，延误了自己的正确诊断和合理治疗！
Reference：
[1] Monica Khanna, et al. Musculoskeletal Imaging[M].Taylor and Francis(2014).
[2] 现代骨科运动医学[M].陈世益,冯华(2020).
[3] Mayo Foundation for Medical Education and Research
[4] www.medscape.com
[5] www.hss.edu.com
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