不确定性低容忍度干预：通过行为实验克服广泛性焦虑
01
摘要
对不确定性的低容忍度(Intolerance of uncertainty,IU)是众多心理障碍中的共同致病因素，包括广泛性焦虑障碍(GAD)，强迫症(OCD)，抑郁和进食障碍。
下文基于针对不确定性低容忍度的相关信念，通过行为实验的方式予以矫正从而更有效处理患者的焦虑症状。
02
评估威胁和焦虑
在认知行为疗法(CBT)中，理解“评估威胁”(threat appraisals)是理解焦虑的基本组成。Beck及其同事提出，“焦虑是一种无法控制的情感反应，取决于个体对情境的解读和对负面事件威胁的评估”。
Salkovskis 提供了一种更为直接的定义，即焦虑是由于“个体将情境或事件解读成一种对自己的威胁”所导致的。详情见下图：
多项研究显示，基于该认知模型衍生出的治疗是非常有效的。
1、以惊恐障碍为例
Clark的惊恐障碍认知模型，系统解释了惊恐障碍患者倾向于将躯体感觉（心跳，出汗）评估为严重的威胁（身体要出大问题了），进而导致了惊恐的反复与多次发作（详情：针对惊恐障碍基于暴露的强化治疗 ▏个案分析），见下图：
焦虑个体倾向于通过“安全行为”来预防“灾难”的发生，这却导致了与躯体感觉相关的错误信念的持续。诸如内感性暴露或行为实验等治疗方式可以帮助个体重新评估“危险的”躯体感觉，发展出更客观理性的信念，进而减轻焦虑。
2、以强迫障碍为例
相似地，强迫症(OCD)的认知行为模型指出，OCD个体将侵入性想法视为威胁性的，是有个人意义的(如“我有这种邪恶的想法说明我是这种人”)，强迫症患者认为越是去思考一件糟糕的事情，那么糟糕的事情就越可能发生，进而导致个体实施强迫行为以预防恐惧结果的出现以及思维抑制应对强迫思维。
诸如暴露反应预防(ERP)或行为实验等干预可以帮助OCD个体发展出更有效的信念(如“侵入性想法就只是想法而已”)，从而减少患者由侵入性思维诱发的焦虑（详情：强迫症的循证心理治疗——EPR（暴露反应预防））。
03
GAD治疗困难
基于上述的威胁评估模型在解释广泛性焦虑障碍(GAD)时遇到了困难。GAD患者往往会报告出显著水平的、难以控制的且令人痛苦的担忧症状。其他常见症状包括坐立不安、躯体反应、难以集中注意力、肌肉紧张和睡眠质量差。
早期GAD心理模型将广泛性焦虑概念化为个体对可能威胁的过度夸大和对自己应对威胁能力的低估，将担忧视为失败的问题解决。
基于威胁评估模型的治疗有效性较为有限；所以，传统的认知重建治疗方式无法有效地对广泛性焦虑进行干预。
在与许多GAD患者治疗的过程中，GAD患者会报告出即使是在无客观风险、困难或危险存在的情况下，仍然伴有持续的担忧与恐惧感。在无客观实际危险和威胁的情况下，上述威胁评估模型似乎就失去了其解释能力。
基于此，为了更好的处理广泛性焦虑，就需要引入“不确定性的低容忍度”概念。
04
对不确定性的
低容忍度是什么
对不确定性的低容忍度(IU)被定义为“一种消极的思维倾向，对不确定性及其后果持有的一系列灾难化信念”，对不确定性的低容忍度代表个体“对未知的一种潜在恐惧”。
简单而言，不确定性的低容忍度能够帮助我们理解为何有些个体比另一些个体更加难以容忍未知情境，处于不确定情境令个体更加不安。某些个体将情境中的不确定性感知为带有威胁性的，“未知”对他们来说极其令人不适。
较高程度IU的个体更有可能将模糊情境感知为威胁性的，即使大部分人都认为这些情境并不存在实际威胁。
因此，对不确定性的容忍水平在对模糊情境的解读中扮演着重要角色...因此，不确定性容忍度在对不确定性的威胁解读和对不确定结果诱发的焦虑反应上扮演重要角色。
对不确定性的低容忍度最初是在广泛性焦虑障碍中被识别出，但之后针对强迫症OCD、社交焦虑、疾病健康焦虑和进食障碍中均发现了“不确定性的低容忍度”在这些心理障碍中也扮演重要角色。
因此，IU在焦虑障碍中是一个跨诊断风险因素，即一种会影响到心理健康的易感性因素。
关于不确定性的容忍度IU研究显示，IU可被概念化为一种包含两个因素的维度结构。指不确定性的低容忍度IU在不同个体间存在强度(intensity)上的不同，Birrell及其同事的一项综述显示，IU的两个因素指：
（1）对事物或情境可预测性的渴求
（2）在面对不确定性时的认知和行动失能。
因此，在治疗中，将不确定性的低容忍度IU概念应用于临床心理治疗的有效方式是将IU视作一种人格特质，或是一种认知偏差，导致患者将未知事件理解为威胁的信息加工偏差，从而造成焦虑的持续。
正如习惯于对事件做出灾难化解读的来访者一样，对不确定性持有消极偏见的个体更有可能将一系列广泛(模糊)情境解读为具有威胁性的。
总之，现有大量研究显示，IU是导致焦虑的重要致病因素。研究证实了IU在GAD认知模型中起着核心作用...研究也支持，高不确定性水平导致个体的认知加工偏差，从而诱发一系列的焦虑问题。
05
GAD的认知行为模型(1998)
Dugas于1998年提出了GAD的认知行为模型，初步奠定了不确定性的低容忍度IU在广泛性焦虑障碍中是重要致病因素。
在该模型中，IU被概念化为一种“催化剂”，会加剧原来的“如果...就...”反事实思维，或者导致该思维的产生（详情：反事实思维"如果...就..."▏ 避免冗思反刍的后悔倾向）。
此外，对担忧的积极信念(如“担忧有助于避免失望”；“担忧可以预防坏事情的发生”)在该模型中也被识别并强调。
该认知模型十分强调不确定性的低容忍度IU的作用，基于此，在以下几方面可以更有效帮助患者处理焦虑：
1、提升对不确定性的容忍水平
2、区分客观事实和假想担忧
3、解决有关担忧的无用信念（减少对担忧的积极信念）
4、提升问题解决技能
5、对恐惧担忧场景的想象暴露。
总的来说，这些干预通常被称为基于不确定性容忍度的认知行为治疗CBT-IU。大量的随机对照实验已证实了CBT-IU对GAD的治疗有效性。但是，仍有20-30%的GAD个体无法达到缓解；这些患者的IU水平往往较高。所以，对这些患者来说，直接以IU为治疗目标或许更有帮助。（详情：不确定感的低容忍度▏广泛性焦虑障碍认知行为治疗（GAD临床个案））
06
新概念化模型：
IU的认知行为模型(2019)
Herbert和Dugas于2019年更新了GAD的认知行为模型，现被称为对不确定性地容忍度的认知行为模型。他们提出，“新IU模型需要去澄清不确定性状态、个人对不确定性的信念或对不确定性的解读和焦虑症状三者间的关系。”
该更新的概念化模型强调个体对不确定性抱有的信念“beliefs about uncertainty”。因此，该模型可被视为一种针对IU的认知评估模型，与OCD和惊恐障碍的认知行为模型有相似之处(其中，对侵入性症状[想法、画面或记忆]和躯体感觉的有关信念在患者症状维持中起着核心作用)。
IU认知行为模型的成分包括：
1、触发因素&不确定性状态，不确定性被定义为一种未知或不确定的状态。Herbert和Dugas提出，不确定性的触发因素是那些包含模糊、新异或难以预测的情境。
2、有关不确定性的灾难化信念，该模型的核心部分是个体对不确定性的解读。高IU个体对不确定性的解读更倾向于“若情况不确定，那么我就不应该尝试”，而低IU个体可能会解读为“若出现不确定因素，则意味着我正在学习新事物”。高低IU水平个体在对确定性的(正常)偏好上有所区别，GAD患者通常对不确定性持有灾难化消极信念。
3、情绪、认知和行为，在IU认知行为模型中，对不确定性的消极信念所导致的后果有：焦虑感、对可能结果的担忧以及旨在缓解消极后果的安全行为。
4、成分之间相互影响。该模型将IU描述为一种“后台运作”过程，模型中的所有成分相互影响，相互作用。例如，高IU个体更有可能去提前识别并检查情境中的新异、模糊和难以预测的部分。一旦检测出这些部分，不确定状态就随之被激活，进而唤起个体所持有的对不确定性的灾难化信念，诱发焦虑。
该模型显示，GAD个体常用的安全行为(如回避或收集信息)会降低个体暴露和容忍不确定性的意愿，导致症状的恶性循环。
07
IU临床工作：
如何使用该模型来帮助患者
除了新的IU模型，Herbert和Dugas还提出了一种完全不同的治疗方法，比之前CBT-IU治疗更专注和深入，即只专注于针对不确定性信念的行为实验。
“有意的创造一种不确定状态，从而帮助患者通过行为实验矫正不确定性相关无效信念。”
过去已经有过针对不确定性的暴露治疗了，但是，关键在于，过去这些方法只是间接地影响到了来访者的不确定性信念(GAD治疗结束时的IU得分降低可显示出这一点)，并未直接对IU进行处理。
行为实验的优势在于，该方法直接针对了患者的IU相关信念。此外，当IU相关信念成为整个治疗的重点时，我们可以合理假设，这些信念更有可能被改变，并且这些改变更有可能被长期维持，从而减少症状复发。
基于此，帮助患者探索他们的针对不确定性的相关信念，这些信念通常分为两类：
（1）不确定性会给自己及行为带来负面影响。
（2）不确定性是不公平的以及会毁了一切。
不确定性低容忍度量表(The Intolerance of Uncertainty Scale)可作为评估患者IU信念的辅助工具，与不确定性相关信念的例子有：
当情况不确定时，我就无法有效行使功能。
不确定性让我变得脆弱、不幸或悲伤。
我无法忍受突发事件。
不确定性会毁了一切。
当情况不确定时，我无法过得开心。
若情况不确定，我就会犯错误。
在识别出患者的不确定性信念后，治疗师就鼓励患者去设置行为实验，以检验这些信念。
治疗师首先会介绍行为实验的典型步骤：评估IU信念，设计实验(不允许使用安全行为)，评估结果，最后是反思结果的意义。
例如，以“我无法忍受未知，我需要确认感”信念为例，鼓励患者进行行为实验，即在前三天按照往常一样进行反应，后三天克制自己的寻求确认行为。
治疗师和来访者通过反思结果，比较新旧行为，为过程中出现的挫折做好应对计划和制定持续的行为实验(如有意识地将自己暴露于不确定性情境中，并通过认知矫正缓解焦虑)来作为复发预防手段。下图是检验不确定性相关信念的行为实验示例。
目前的研究表明，从7名主要诊断为GAD患者的案例分析中提出了初步证据。每位患者进行了12小节治疗（60-90分钟），每周一次。结果发现，大部分被试的GAD和IU指标均出现了显著临床改善，并且之后6个月的随访发现，治疗效果仍在继续维持。
08
总结
针对GAD的CBT治疗是有效的，但是仍有相当一部分患者未能达到缓解。针对不确定性的低容忍度在那些改善最不显著的患者中水平最高。
新IU认知行为模型提出，GAD患者对不确定性的灾难化思维是主要影响因素。因此通过行为实验处理患者对IU的无效信念是一种治疗GAD的有效方式。