临床诊疗思维系列：头痛

Clinical Medication Journal  作者：陈玮婷 张亚清 马力

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头痛（headache）是一种非常常见的临床症状，指额、顶、颞及枕外隆突连线以上的疼痛。流行病学结果显示，我国18～65岁人群中原发性头痛年患病率高达23.8%，其中紧张型头痛和偏头痛的患病率分别为10.8%和9.3%，慢性每日头痛（CDH）1.0%。头痛可能会导致患者出现功能障碍、日常活动能力和生活质量下降，并带来沉 重的社会经济负担。本文模拟全科门诊接诊头痛患者的临床诊疗过程，逐步对病例资料进行补充，并对此过程中的临床思维进行逐步介绍。

一、临床病例

患者女性，58岁，主因“间断头痛30余年，加重1周”于社区卫生服务中心全科门诊就诊。

接诊头痛患者时，全科医师首先应注意什么？

1.思路

头痛可见于多种疾病，且多为复发性情况。接诊头痛患者时首先对患者病情进行评估，判断患者导致头痛的可能原因、有无需要紧急处理的临床情况、是否需要紧急入院或紧急转诊。

2.知识点

根据国际头痛分类第三版（ICHD3），头痛可分为以下3类：

①原发性头痛大多数原因不明，包括偏头痛、紧张型头痛、三叉神经自主神经性头痛（含丛集性头痛）和其他原发性头痛，其中紧张型头痛是最常见的头痛类型；

②继发性头痛较少见，指由其他疾病引起的头痛，包括头和（或）颈部外伤、颅脑和颈部血管疾病、非血管性颅内疾病、物质或物质戒断、感染、内环境稳态失调疾患、面部或头颅构造疾患、精神疾病；

③痛性颅神经病变和其他面痛及其他类型头痛。

作为一名全科医师，面对一位头痛的患者应如何问诊？

头痛的问诊要点包括：

①一般信息包括年龄、性别、职业等；

②头痛特征包括头痛发作频率、持续时间、部位、性质、有无向其他部位放射、严重程度及伴随症状，还应注意头痛的触发和加重因素、缓解因素、头痛时所处的环境；

③伴随症状包括是否伴有发热、耳鸣、听力减退、恶心呕吐、出汗、视力改变、平衡失调、精神症状等；

④一般情况包括精神状态、情绪、食欲、体重改变、睡眠及大小便；

⑤诊治经过包括用药的种类、剂量、治疗效果；

⑥既往情况包括有无急性感染，有无慢性头痛、中耳炎、颅脑疾病及外伤、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿病等病史，有无晕车、晕船及服药史；

⑦头痛家族史。

二、临床病例（续）

患者间断头痛30余年，平均每个月发作2～6次， 为前额、两侧及头颅后部持续性轻中度紧缩样疼痛，有束带（重压）感，疼痛可波及整个头部，有时波及后颈部、肩部。曾多次于综合医院诊治，多次查头部CT未见异常，诊断为紧张型头痛，口服止痛药物1h左右可以缓解，缓解后一切正常。工作压力大、劳累、睡眠不好时容易发作。1周前与人吵架后再次出现头痛，部位、性质、严重程度同前，每日发作1～2次，发作时可正常行走及活动，无恶心、呕吐，无畏光、怕声，服用止痛药物后1～2h左右可逐渐缓解，缓解后一切正 常，日常生活不受影响。患者自起病来精神差，情绪未受明显影响，饮食正常，大小便正常，夜间睡眠欠佳。

既往史：高血压病史10年，血压最高达 165/95mmHg，坚持每个月于家庭医师处复查，并坚持年度健康体检，应用氨氯地平5mg qd，血压控制满意。否认高血脂、冠心病、糖尿病等其 他慢性病史。

个人史：51岁绝经，退休后赋闲在家，无烟酒不良嗜好，饮食清淡，不爱运动，性格较开朗，家庭和睦。

该患者初步病情评估的结果如何？是否需要转诊？ 

1.思路

该患者间断头痛30余年，既往曾多次查头部 CT 正常，且诊断为紧张型头痛。此次与人吵架后再次出现头痛并加重1周，部位、性质、严重程度同前，每日发作1～2次，服用止痛药物有效，考虑紧张型头痛复发可能性大，暂无转诊指征。

2.知识点

如果头痛出现以下特征，常提示由严重疾病引起，需引起充分重视：

①头痛的发作频率和严重程度增加；

②头痛每天发作；

③突然发生的严重头痛；

④头痛的性质和类型发生变化；

⑤50岁以后出现的头痛；

⑥头痛伴发热、颈强直、感觉或视觉变化、虚弱、共济运动失调、晕厥、严重高血压；

⑦头痛引起抽搐发作、意识模糊。

病史采集结束后，下一步体格检查应重点关注哪些方面？

头痛患者的体格检查应重点关注以下方面：

①生命体征包括体温、呼吸、脉搏、血压；

②系统查体，所有不明确原因的头痛患者均应进行眼底检查，评估患者的视野和视敏度、瞳孔反射、眼球活动度，注意查看有无皮疹，触诊部位包括颞动脉区、面部和颈部肌肉、颈椎棘突和鼻窦、口腔和下颌关节；

③通过评估意识、言语、颅神经、运动、感觉、生理反射、脑膜刺激征等，明 确有无神经系统受损的体征。

除了体格检查，对头痛患者的心理精神状态还应做哪些评估？ 

1.思路

很多头痛患者可能会出现心理精神问题，需对患者的心理精神状态进行评估，包括检查患者有无意识或认知的改变，评估患者情绪、焦虑、紧张、抑郁情况，有无心理精神的变化，有无睡眠障碍。

2.知识点

情绪是紧张型头痛复发的常见诱因，且紧张型头痛患者易伴发睡眠障碍、焦虑及抑郁等问题，因此必要时需对患者睡眠、焦虑、抑郁进行简易评估。简易评估工具包括匹兹堡-睡眠质量指数（PSQI）、90秒4问题询问法、广泛性焦虑筛查量表（GAD-7）、患者健康问卷郁量表（PHQ-9）等。

三、临床病例（续）

体温36.2℃，脉搏72次，呼吸18次，血压130/70mmHg，身高160cm，体重70kg。神清，精神佳，未见皮疹。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率72次，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。颅周肌肉无压痛、触痛，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。心理精神状态评估为PSQI 3 分、90秒4问题询问法均阴性、GAD-7 2分、 PHQ-9 3分。

结合上述体格检查结果，为明确诊断在社区卫生服务中心对该患者应进行哪些检查？ 

该患者既往间断头痛30余年，曾诊断为紧张型头痛。此次再发头痛的部位、性质、严重程度同前无变化，近期无明显感染、外伤等其他病史，无发热、皮 疹、抽搐等伴随症状，无其他神经功能受损的症状及体征，考虑紧张型头痛复发可能性大。对于病史较长、不易与继发性头痛相混淆的患者不提倡进行过多 的辅助检查。

在社区卫生服务中心应如何对患者进行初步评估？

头痛的初步评估可按照“SNOOP”进行，以除外头痛患者的临床危险信号，也就是“红旗”征。当患者存在以下情况时，提示需进行进一步的评估：

①S—全身状态（systemic），全身性疾病及症状、体征，如发热、肌痛、体重减轻、恶性肿瘤病史、妊娠、免疫功能受损状态等；

②N—神经系统（neurologic），神经系统症状、体征，如意识模糊、精神改变、视神经乳头水肿、神经系统定位症状或体征、痫性发作等；

③O—发病情况（onset），头痛发作是新发（尤其是>40岁患者）或突然发作（如霹雳性头痛）；

④O—其他表现（other），头部创伤、违禁药品使用或毒物暴露，睡眠中被痛醒、瓦氏动作使头痛加重等；

⑤P—既往病史（previous），既往头痛病史、高血压病史，以及头痛进展或发作的频率、严重程度或临床特征发生改变（特别是在发生频率和严重程度上快速恶化）。

对于原因不明的头痛患者，转诊后应进行哪些检查？

1.知识点

对头痛患者应进行的辅助检查如下：

①基本检查包括血常规、红细胞沉降率、血液生化（肝功能、肾功能、电解质等）、颈椎X线检查、维生素D及C-反应蛋白等；

②根据病情需要可进一步行相应检查，如颈动脉超声明确有无动脉粥样硬化，头部CT除外颅内占位和脑血管意外，鼻窦CT检查除外鼻窦炎，必要时可查脑电图、经颅多普勒超声扫描、腰椎穿刺、头部MRI平扫及增强、磁共振血管造影（MRA）、磁共振静脉造影（MRV）等。

2.知识点

研究发现，维生素D缺乏会增加慢性头痛的风险，头痛与血清25-（OH）D 水平呈负相关，维生素D水平升高则头痛发作频率降低。但目前头痛涉及复杂的发病机制，关于维生素D与头痛之间的关系仍不非常明确。头痛患者应注意监测维生素D水平，维生素D不足或缺乏的患者可在头痛常规治疗基础上补充维生素D。

四、临床病例（续）

临床诊断：紧张型头痛，高血压病2级 中危。

该患者的诊断依据是什么？

1.思路

通常情况下，根据病史、头痛特征和体格检查可明确头痛的病因和类型。诊断依据包括：① 反复发作病史，工作压力大、劳累、睡眠不好时容易发作。近1周与人吵架后复发；②头痛表现为前额、两侧及头颅后部持续性轻中度紧缩样疼痛，有束带（重压）感，可波及整个头部甚至后颈部、肩部。近1周每 日发作1～2次，发作时可正常行走及活动，无恶心、呕吐，无畏光、怕声；③体格检查无明显神经功能受损表现，未发现支持继发性头痛的证据；④曾多次于综合医院诊治，多次查头部CT未见异常，诊断为紧张型头痛。根据 ICHD-3 的分类与诊断标准，紧张型头痛分为偶发性（平均每月发作<1d，每年<12d，至少发作10次以上）、频发性（平均每月发作1～14d，超过3个月，每年≥12d且<180d）、慢性（头痛平均每月发作时间≥15d，持续超过3个月，每年≥180d）和很可能的紧张型头痛。

2.知识点

频发性紧张型头痛诊断标准：

①平均每月发作1～14d，超过3个月，每年≥12d且<180d，至少发作10次以上并符合诊断标准②～④；

②头痛持续30min到7d；

③头痛至少符合下列4项中的2项，双侧头痛、性质为压迫性或紧箍样（非搏动性）、轻或中度头痛、日常活动如走路或爬楼梯不加重头痛；

④符合下列全部2项，无恶心或呕吐，畏光、畏声中不超过1项；

⑤不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。

常见原发性头痛都有什么？如何鉴别？

常见原发性头痛包括紧张型头痛、偏头痛和丛集性头痛，其鉴别诊断详见表1。

常见引起继发性头痛的原因都有哪些？如何鉴别？

常见引起继发性头痛的原因主要包括：①颈椎功能失调/颈椎病常涉及枕神经，可影响到眼眶后和半个头部，常被误诊为偏头痛。头痛部位为枕区，可向顶骨区（单侧）、头顶和眼眶后放射，轻度到中度紧缩性钝痛，一般在白天发作，持续1～6h，颈部活动尤其是转头时加重，颈部热敷或冷敷可缓解，可伴有颈部僵硬感，颈部查体可见颈椎C1、C2、C3水平有压痛；②颞动脉炎多发于50～75岁女性，常有发热、无力等前驱症状，单侧或双侧颞部剧烈疼痛，呈烧灼样或锤击样，向头顶或枕部放射，夜间或咀嚼可加重，颞动脉搏动减弱或消失；③慢性脑外伤后头痛为患者在脑外伤后再次出现的头痛，或脑外伤后头痛一度减轻又逐渐加重的头痛，多由于脑外伤后形成的硬膜下血肿或积液导致。有不同程度的颅脑外伤史，头痛一度缓解或消失，3周后再次出现头痛且逐渐加重，头痛剧烈时可伴恶心呕吐，可有定位体征；④头颈部神经炎 性头痛，枕大神经、眶上神经、耳颞神经、三叉神经等均可因感染、受寒等引起神经痛，后者可表现为前头部持续性或伴发短暂加剧的发作痛；⑤青光眼、屈光不正、急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、鼻咽癌、急慢性中耳炎、牙痛、急性咽炎、扁桃体炎可引起头痛，凡头痛局限于一侧，呈持续进行性发展，无论有无明显眼、耳鼻喉、口腔症状都应详细进行专科检查；⑥药物过度使用性头痛，频繁过度使用急性止痛药物而导致的头痛加重，好发于40岁左右女性。常由原发性头痛如偏头痛、紧张型头痛转化而来，头痛特点主要取 决于其原发性头痛的类型。头痛常发生在早晨，常伴颈部疼痛，随药物过量应用而加重。常出现焦虑与抑郁障碍、睡眠障碍，伴鼻塞、流涕、流泪、胃肠道症状等自主神经症状与体征，撤药后症状有所改善；⑦血管疾病相关性头痛，缺血性卒中/短暂性脑缺血发作、非创伤性颅内出血、未破裂的血管畸形、动脉炎等都可出现，常表现为雷击样疼痛，发作突然、迅速达峰、头痛剧烈、持续时间较长，头痛与一种头颈部血管病的起病存在时间联系，具有这种头颈部血管病的典型特点，和（或）同时加重或减轻。结合影像学检查可明确诊断；⑧感染性疾病相关的头痛，颅内感染及全身性感染均可引起头痛，出现头痛、发热和恶心呕吐三联征则高度提示缘于感染的头痛，常继发于活动性感染，并在感染消除后3个月内逐渐好转。

五、临床病例（续）

处置计划

1.非药物治疗

头痛的治疗方案中需纳入社会心理学内容，医师在诊疗过程中可与患者讨论头痛相关内容，包括诊断依据、已除外的器质性疾病、治疗方案等，并适当地进行心理评估与疏导，建立患者对医师的信任。鼓励患者建立良好的生活习惯，避免导致患者头痛的各种诱发因素，减少巧克力、酒、咖啡、茶等容易诱发头痛的食物，饮食清淡，忌辛辣、刺激、生冷食物。嘱咐并教会患者记录头痛日记，有助于医师确定其头痛发作模式和真实频率。可采用的非药物治疗措施包括物理治疗及针灸等。

知识点：

头痛日记可帮助患者寻找头痛规律，暴露头痛特点，有助于制定有效的治疗方案。对于短时间问诊难以确定病因的慢性头痛，头痛日记可使该类患者获益更大。但应注意该方法需要患者具备一定文化素养，并有较高依从性，至少持续记录8周。日记形式为表格或问卷形式，内容包括治疗前后头痛的部位、性质、方式、持续时间、诱因、有无先兆和伴随症状、缓解头痛药物的名称、剂量及起效时间，对于非绝经期女性患者，应注意记录头痛与月经是否 有关。

2.药物治疗

包括急性期对症治疗和慢性期预防治疗。急性期对症治疗主要包括非甾体类抗炎止痛药、中枢性止痛药和麻醉类止痛药3类，通常首选非甾体类抗炎药，疗效确切，没有成瘾性，如布洛芬、 阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布、萘普生等。中枢性止痛药如曲马多为非麻醉性止痛药，止痛作用强，主要用于中重度头痛和各种术后及肿瘤性疼痛等。阿片类药物如吗啡、哌替啶止痛作用强，长期应用有成瘾性，不建议使用，也不建议使用含可待因或巴比妥类药物的联合镇痛治疗，可增加药物过度使用性头痛的风险。需要注意的是，用于急性治疗的消炎镇痛类药物均不适用于慢性紧张型头痛。慢性期预防性药物治疗的目标是使症状得到长期缓解，适用于频发性和慢性紧张型头痛。

当患者出现下列指征时应给予预防性药物治疗，如发作频度和程度增加、出现急性治疗不良反应及急性治疗效果降低。药物治疗应从小剂量开始，根据效果和耐受性逐渐加量，一旦到达有效剂量，治疗通常持续6～12个月，然后逐渐减量。预防性药物主要是抗抑郁药物，如三环类抗抑郁药物阿米替林、文拉法辛等，其他还包括肌肉松弛剂和部分抗癫痫药物。此外，中药也常用于治疗紧张型头痛，但缺乏足够的循证学证据支持。

哪些情况的头痛患者需及时转诊？

头痛患者转诊指征包括：

①任何可能危及生命的急性头痛均需紧急转诊，如不能排除脑血管意外、创伤、肿瘤、颅内感染、药物过量或中毒引起的头痛，以及任何原因不确定但患者感觉无法忍受的头痛；

②长时间慢性头痛及亚急性头痛，不能明确病因；

③逐渐加重的头痛或合并异常神经系统症状和体征的头痛，需进一步检查排除继发性原因；

④原发性头痛常规药物治疗效果不显著，或出现药物不良反应。