这种踝关节损伤并不简单，尽早诊断、治疗对改善预后至关重要！
距骨软骨损伤（osteochondrallesions of the talus，OLT）在临床上是一种比较常见的踝关节损伤，系距骨滑车局限性软骨剥脱，可使深部的软骨下骨受累，是踝关节慢性疼痛主要原因之一。距骨软骨一旦损伤，由于缺乏血供很难实现自我修复，若治疗处理不及时，会出现软骨退化和软骨下骨损伤，最终发展为踝关节骨性关节炎。
踝关节是人体负重较大关节，在跑、跳等活动时承受重量为体重数倍，踝关节慢性疼痛将给患者带来巨大痛苦，严重影响人们的日常活动，降低了人们生活质量。
距骨软骨损伤有效治疗一直是临床比较棘手难题，尽早诊断干预对于改善预后是至关重要的。本文主要针对距骨软骨损伤的病因及流行病学特点、临床表现、影像学诊断分型、治疗方式进行简单介绍。
病因及流行病学特点
距骨软骨损伤具体发病机制尚不清楚。创伤是引起距骨软骨损伤的主要病因，距骨软骨损伤患者通常都会有踝关节扭伤或踝关节骨折外伤史，有文献报道指出50%～70%的踝关节急性扭伤或骨折患者存在距骨骨软骨损伤。
非创伤性因素，如先天性因素、韧带松弛、自发性坏死、激素治疗、栓塞性疾病、内分泌异常、酗酒等也可能引起此类损伤。此外肥胖可引起距骨负荷加重，因此也是导致距骨软骨损伤的因素之一。距骨软骨损伤好发于中青年活动量较大人群，男性发病率大于女性。
MRI冠状位T1像上为边界清晰的低信号区（a）；T2像上为高信号区（b、c），箭头所指为距骨骨软骨损伤病灶（来自参考文献5）
临床表现
临床表现因疾病进展程度不同而存在个体间的差异。典型表现为负重状态下踝关节慢性疼痛，跑、跳运动后症状加重，可伴有踝关节肿胀、无力、僵硬，活动时可能会有弹响和关节不稳表现。日常行走、体育锻炼以及功能活动将严重受限，既往有研究在超过50%的距骨软骨损伤病例中发现了关节退变的证据。
影像学诊断分型
距骨软骨损伤常用的影像学检查包括X线片、CT以及MRI等，其中以X线片及MRI检查结果作为分型依据最为常见。Loomer改良分型法是根据X线片将距骨软骨损伤分为5型：
1）Ⅰ型：距骨顶局限性低密度区（软骨下骨压缩）；
2）Ⅱ型：骨软骨块和骨床部分分离；
3）Ⅲ型：骨软骨块和骨床完全分离，但无移位；
4）Ⅳ型：骨软骨块和骨床完全分离，并移位；
5）Ⅴ型：距骨软骨下囊肿。
按照Hepple改良分型系统进行MRI分型：
1）Ⅰ型：仅有关节软骨损伤；
2）Ⅱ型：软骨损伤并软骨下骨隐匿骨折，合并或不合并骨髓水肿；
3）Ⅲ型：和距骨体分离的骨软骨块，但无移位；
4）Ⅳ型：和距骨体分离的骨软骨块，发生移位；
5）Ⅴ型：合并距骨软骨下骨囊肿。
X线片可显示距骨软骨损伤，但其敏感性较低，不能显示骨软骨块的稳定性，可以作为初步检查工具。
MRI被认为是诊断距骨骨软骨损伤最佳的无创检查，它诊断距骨骨软骨损伤的敏感度和特异度都可达96%。
术前影像学检查可明确距骨软骨损伤位置，影像学分型可判断其损伤严重程度，这对于手术入路的选择和手术方式的制定具有指导意义。此外术后影像学检查结果是临床判断手术疗效的重要参考指标。
1a、1b：术前MRI检查提示明显距骨软骨损伤信号；1c：踝前内外侧入路通道体表标记；1d：清除剥脱的距骨软骨片、显露距骨软骨病损处；1e：关节镜下微骨折操作，软骨下骨钻孔、保持间距及深度；1f：自身血液提取制备的PRP，将其注射入关节腔；1g、1h：治疗后12个月复查MRI见软骨损伤信号影范围及程度明显改善（来自参考文献1）
图2克氏针钻孔镜下观，清理掉坏死或剥脱的骨软骨后采用直径为1.5mm的克氏针关节镜直视下损伤区钻孔（A）；钻孔后镜下观（B）图3微骨折锥打孔镜下观。采用微骨折锥在准备好的骨床上行打孔处理，间距基本同钻孔组（A）；制备完毕后可见血液和脂肪流出（B）（来自参考文献2）
上图为关节镜辅助下带骨膜的胫骨移植治疗距骨骨软骨损伤，A.术前CT冠状面；B.术前CT横断面；C.术前CT矢状面；D.术前MRI冠状面；E.术前MRI矢状面；F、G.术中情况；H.术后第二天CT冠状面（来自参考文献3）
治疗方式
距骨软骨损伤治疗的目标是有效缓解疼痛症状，使患者恢复正常运动和日常活动。对于距骨软骨缺损面积较小或剥脱骨块稳定患者，首选治疗方式为保守治疗，包括休息、非甾体类消炎镇痛药物应用、患肢石膏固定制动等。
保守治疗在儿童患者中效果最佳，需要值得注意的是，即使保守治疗后距骨软骨损伤面积缩小，但其症状仍可能持续存在。
在非手术治疗患者中只有45%到53%的患者取得了较好的治疗效果，对于保守治疗无效的患者，需要考虑进行手术治疗。
手术治疗方式包括括软骨下钻孔术、微骨折术、自体骨软骨移植、异体骨软骨移植、青少年软骨微粒移植、基质诱导自体软骨细胞移植、浓缩骨髓抽吸液以及富血小板血浆注射等。
随着关节镜技术不断发展，其临床应用越来越广泛，关节镜能够更好的诊断距骨软骨损伤，并且是判断各治疗方式疗效的强有力证据。
在关节镜辅助下治疗距骨软骨损伤具有更加微创、机体损伤小、能够实现快速康复、术后并发症少等优点。关节镜下骨髓刺激技术（特别是微骨折）适用于骨软骨缺损直径≤15mm、缺损面积在150平方毫米的患者，是常见的一线治疗方案，大约85%接受骨髓刺激治疗的患者在中短期随访中症状改善，功能恢复良好。
采用微骨折术可以刺激干细胞释放，随后形成的纤维蛋白凝块引发炎症反应，在此过程中多种细胞因子和生长因子释放，参与刺激组织愈合。
面积较大的病变、囊性病变或关节镜下骨髓刺激手术失败后的病变应采用自体骨软骨移植等替代治疗方法。要根据患者具体情况选择最佳治疗方案，实现个体化治疗。
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张成
淄博市骨科医院
现于淄博市骨科医院手足外科工作，近年来以第一作者身份在核心期刊发表论文6篇，现任淄博市医学会足踝学组委员。