经方心裁（32）大黄甘遂汤：人工流产后胎物残留

 大黄甘遂汤

【原文】

妇人少腹满，如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治二十二》

【组成与用法】

大黄四两  甘遂二两  阿胶二两

上三味，以水三升，煮取一开，顿服之，其血当下。

【功效】攻逐瘀水，养血扶正。

【医案】

人工流产后胎物残留

初诊： 2006年2月13日。黄某，27岁，2006年1月13日行人工流产术，因阴道出血不止，于1月24日再行清宫术，术后阴道仍有少量出血，大便稍结。于2月13日B超检查：子宫内膜厚7mm，宫腔内可见14mm×10mm×13mm不规则的稍强回声，边界不清，彩色多普勒检查显示：内无明显血流信号。生育史：1-0-1-1。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：宫内胎物残留。

治法：活血攻下。

方剂：大黄甘遂汤合旋覆花汤、失笑散（《和剂局方》）加味。

炙大黄9g  甘遂10g  阿胶（烊冲）10g  旋覆花12g  茜草15g  葱14条  蒲黄10g  五灵脂10g  川牛膝30g  益母草30g，3剂。

二诊：2006年2月17日。诸症如上，舌脉如上。

中药守上方加当归9g、川芎9g、枳实15g，3剂。

三诊：2006年2月20日。阴道出血将净，血色鲜红。B超检查：子宫内膜9mm，内回声不均匀，彩色多普勒检查显示：内无明显血流信号。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：清湿热，止血。

败酱草10g  红藤15g  椿根皮15g  半枝莲15g  土茯苓15g  蒲公英15g  大蓟15g  小蓟15g  萆薢10g  地榆15g  槐花20g  贯众炭15g  阿胶（烊冲）10g，3剂。

药后血止。

【按语】

大黄甘遂汤是治疗分娩后“水与血俱结在血室”的方剂。尤在泾曰：“产后得此乃是水血并结，而病属下焦也。故以大黄下血，甘遂逐水，加阿胶者所以去瘀浊而兼安养也。”病在血室，血室一词首见于仲景之书，血室为何物？历代有争议，至今可以归结为三，其一指冲脉；其二指肝；其三指子宫。但从该条文分析，分娩之后出现“少腹满，如敦状，小便微难而不渴”，并认为系“水与血俱结在血室”所致，此血室当与子宫相近，而症状也与产后的盆腔感染类似。

以大黄甘遂汤治疗胎物残留的报导见于《经方学用解读》（王付编著，2004年人民军医出版社出版）中。此方的具体功效，主要在甘遂一味。经现代药理证实，羊膜腔内注射甘遂注射液引产，可能导致损害胎盘，妨碍胎儿循环系统。当蜕膜组织发生变性、坏死时，蜕膜细胞内溶酶体膜受损，释放出前列腺素M和6-酮-前列腺素_1a，使前列腺素的合成与释放增加，前列腺素可引起子宫平滑肌收缩而导致流产。这大概也是甘遂用于胎物残留的药理依据之一。

《素问·至真要大论》有“留者攻之”之说。此案病位在下，一诊时用大黄和甘遂合用，可以活血通泻，逐下瘀物，攻下作用更强，加阿胶以顾护正气；旋覆花汤本是治疗妇人半产漏下的方剂，曾经常被用于胎物残留；益母草、失笑散活血化瘀，牛膝引血下行；二诊根据情况加佛手散、枳实增强活血行气之力。数方合用，治疗胎物残留便有众人推墙之力。由此案可见，胎物残留患者在使用大黄甘遂汤时，无须出现“少腹满，如敦状”，仍有显著疗效。

张锡纯称“特是甘遂力甚猛悍，以攻决为用，能下行亦能上达，若无以驾驭，服后恒至吐泻交作。”甘遂服用之后，一些患者确实会出现腹泻、恶心等消化道黏膜刺激的现象，但减量之后可以使症状减轻或消失，必要时应与其他药物配伍，这是需要注意的地方。《素问·五常政大论》说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”甘遂属于有毒之品，故在治疗时，应当注意适可而止。