如果早知道，就不会抗结核治疗10余年
武汉市肺科医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第39期答案
作者：杨澄清
病例主管医师：杨澄清
病例回顾：
患者，男，34岁.2019年3月24日入院
病史：
1998年（13岁时）反复出现咳嗽、咳痰及胸闷气促症状，因经济困难未规则诊治，当年出现过大咯血，后自愈，未再咯血。
2009年 出现咳嗽咳痰喘气加重伴发热，当地人民医院诊断“肺炎”，自诉住院半月抗感染无好转更正诊断为“肺结核”，给与3FDC-HRZE抗结核治疗诉逐步出现严重药物不良反应，昏倒抢救，后停药对症治疗后好转。后再次恢复FDC-HRZE抗结核治疗出现呕吐不是，调整为FDC-HR抗结核治疗无症状，继续服药FDC-HR一年。
2011年 出现咳嗽，咳痰，喘气伴腹痛自诉在当地人民医院抢救好转，诊断肺结核复发，再次给与HRZE抗结核治疗3-4月因经济困难停药。
2012年 再次出现咳嗽咳痰加重当地医生推荐单用利福喷汀5月停药。
2013年 间断咳嗽咳痰喘气加重7次，每次抗感染治疗后好转
2014年 仍然间断加重，反复抗感染治疗
2015年 再次咳嗽喘气加重，怀疑真菌感染，给与伊曲康唑抗真菌1年半诉无明显好转
2017年 反复出现咳嗽，咳痰，灰褐色痰，喘气加重，间断伴少量咯血，活动耐量差，当地医院诊断肺结核复发，于2017年底给与FDC-HRZE治疗一年半至我院住院，诉此次抗结核治疗咳嗽，咳痰，喘气较前有好转，急性加重次数较前减少，因复查胸部CT增多来我院。
体格检查:体温36.2℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压118/84mmHg。神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征阴性。
入院检查：
痰STB（-）2次， D-Dmier正常，凝血全套正常，HBV,HCV,HIV,梅毒阴性。TB-Ab阴性，MPCP阴性，ESR 15.0 mm/h，全血细胞计数+五分类：EO% 19.70 %，hCRP：7.46 mg/L，尿液分析全套：PRO +- ，肿瘤6项：CA199 66.21 U/mL、CA125 50.48 u/ml、CEA 19.75 ng/mL。大便常规正常。心电图窦性心律不齐。肺功能中重度阻塞性通气功能障碍，肺活量下降，支气管舒张试验阴性，肺弥散功能正常范围。2uPPD 6*10mm，纤支镜 考虑左上支气管结核？具体报告见下图。刷片STB（-）3次，BF Xpert阴性，细胞学镜下见多量中性粒细胞，少许纤毛柱状上皮细胞。普培阴性，真菌培养阴性。BF Gm阴性。
病史小结：
34岁男性，病程长达20余年
反复咳嗽、咳痰、胸闷喘气，曾有咯血，每年均有多次加重
反复抗结核治疗10年
血常规 EOS 19.7%，CEA 19.75ng/ml
胸部CT左上肺沿支气管见葫芦样高密度影，周边伴磨玻璃影，斑片影，余肺见弥漫性小斑片影，斑点，结节，磨玻璃影，支扩，病变沿支气管播散。纵隔窗见左上肺高密度结节。左上肺病变符合支气管黏液嵌塞征。
支气管镜左上坏死物及灰黄色脓性分泌物堵塞支气管。
病源微生物均阴性。
这是一例典型病例，因为太典型就不过多分析
患者有反复胸闷气促症状，高度提示支气管哮喘（虽然后来支气管舒张试验未能证实）
血EOS明显升高
胸部CT可见黏液栓塞征以及支气管扩张伴斑片，斑点，树芽以及磨玻璃影 相对较典型ABPA影像学表现
故此例所有证据均指向ABPA，完善：
烟曲霉特异性IgE 7.51KUA/L,
总IgE4153.00ku/l
确诊：ABPA
给与泼尼松 40mg qd+伏立康唑 200mg BID治疗后症状明显缓解，复查胸部CT明显吸收（逐步减量）
关于ABPA与CEA
此患者临床提示ABPA比较典型，但CEA较高，其实临床中经常碰到ABPA患者CEA升高病例，查阅文献
此例患者经治疗后 CEA恢复正常范围
随访：
患者经明确诊断ABPA后停用抗结核药物，给与泼尼松+伏立康唑治疗症状明显缓解，病情好转，逐步减量至泼尼松5mg qd，伏立康唑治疗4月经济困难停药。
但患者停药后仍然容易症状反复，因经济困难难以复诊，于2020年再次复发，电话沟通后恢复泼尼松30mg qd 以及伏立康唑，泼尼松逐步减量，控制一般，今年4月份停药。停药后仍然反复发作，患者自己开店从事汽车修理，每天在车底盘工作，环境较差，告知可能与汽车修理工环境中存在曲霉反复感染可能，建议更换工种，但生计困难无法更换工种。建议使用奥玛珠单抗，经济困难，难以承受。目前随访中
小结：
此例为一例典型ABPA患者误诊肺结核，反复抗结核治疗10年，咳嗽喘气+血EOS升高+肺部阴影，需常规鉴别ABPA，典型ABPA影像学改变为中心性支扩+黏液嵌塞征，碰到黏液嵌塞征一定需鉴别ABPA，以免长时间误诊漏诊。
ABPA是可伴有CEA升高，治疗后好转CEA可下降。虽然CEA诊断肿瘤特异性比较高，但其他疾病也可以表现为CEA升高。