王振涛教授辨治冠心病案典型案例分享(九)

一般情况：郭某，男，55岁，商丘人，对磺胺类药物过敏。2018年5月18日初诊。

主诉：间断胸闷、胸痛5年，再发1月。

现病史：5年前无明显原因出现突发胸闷、胸痛，就诊于当地医院，查冠脉造影示重度狭窄，并置入支架2枚（具体不详），术后规律服用氯吡格雷、阿司匹林、阿托伐他汀、倍他乐克等药。现仍间断出现胸闷、胸痛，1月前上述症状再发较前频繁，纳眠可，二便正常，舌质红，苔黄腻，脉沉弦细。既往胃食管反流性疾病1年；1年因小肠出血，停用阿司匹林；否认其他病史。BP：118/70mmHg，HR：72次/分，心律齐。

西医诊断：冠心病

中医诊断：胸痹心痛病

证型：胸阳不振证

治法：温振心阳

初诊方药：

2018.06.01二诊：诉服药后胸闷明显减轻，胸痛发作频率及程度均较前改善，时有气短，纳眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。BP：120/72mmHg。

处理：守上方加桃仁12g，红景天30g，诃子肉改为12g，薤白改为20g，去陈皮。15剂，日一剂，水煎服。

按语：中医认为此病属于胸痹的范畴，张仲景《金匮要略》中明确提出胸痹的基本病机是阳微阴弦。并提出辛通温阳的治疗方法，结合本案患者舌、脉，辨证属胸阳不振。方用枳实薤白桂枝汤加减以温通心阳，枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气篇》，由枳实、薤白、瓜蒌、桂枝、厚朴五味药物组成，具有泄满降逆、通阳开结的功效，此方桂枝肉桂同用，增加此方的温通之效。通过现代药理研究，此方有舒张血管、保护血管内皮、保护心肌的作用，对抗心绞痛、治疗心肌梗死都有明确的临床疗效，本案中还加入大柴胡汤以清肝胆之湿热，并加入赤芍、丹参等活血化瘀之品，厚朴、陈皮等理气化痰之物，通达全身气血，加入诃子肉以防酒大黄泻下之效过猛，二诊时加入桃仁、红景天破血活血行滞，疗效甚佳。