脑科医生为您解读CT/磁共振报告上腔隙性脑梗塞/小缺血灶真正含义
原创2019-08-04 09:29·神经内科宋璞医生#青云计划#
图片来自网络通过作者的上一篇头条科普，为大家辟解了一个常见的误区，即“腔隙性脑梗塞就是轻微脑梗塞？”。这是临床上常常会听到的一种说法，甚至是一些非神经科专业医生也会“误会”的固有认知。这两者具体有什么区别和联系，有兴趣的朋友可以查看相关科普，这里就不赘言了。相关科普链接点击蓝字部分即可查阅：腔隙性脑梗塞就是“轻微脑梗塞”？脑科医生：这种观点并不准确。对于腔隙性脑梗塞，很多中老年或关注父母健康的朋友并不陌生，因为健康体检或头痛头晕去做个CT或磁共振，在拿到报告的时候，常常会在诊断结论里看到这个名词。很多人看到“脑梗塞”三个字，立刻就不淡定了，以为自己得了不得了的“大毛病”而郁郁寡欢，还有的人对亲朋好友“奔走相告”：“我得脑梗塞了！”另外一种情况是：“听说腔隙性脑梗塞就是'毛细血管’阻塞，年纪大了的人都会有，不用去理会！”以上两种情况，都是作者在临床上常常会遇到的截然不同的情况。可以说，这两种想法都不可取。有这些想法的人，都是对于腔隙性脑梗塞没有真正理解的基础上的“主观臆想”。今天，宋医生就为大家详细介绍一下什么是腔隙性脑梗塞？有哪些症状？什么原因导致了腔隙性脑梗塞？如何治疗？CT/磁共振报告上的“小缺血灶”和腔隙性脑梗塞有什么关系？至于腔隙性脑梗塞是不是轻微脑梗塞？是不是毛细血管堵塞？腔隙性脑梗塞与脑梗塞是不是一回事等问题，作者之前的科普已有详述，感兴趣的朋友可以查看文首相关科普内容。为了把“腔隙性脑梗塞”讲得更加透彻，作者查阅了很多资料，再结合临床实践，不觉就洋洋洒洒写了以下这些文字。文章较长，不过为了方便读者阅读，作者通过不同人可能的不同兴趣点以问答的形式分段，大家也可以根据自己感兴趣的内容跳着看。
腔隙性脑梗塞作者此前的科普曾介绍过，腔隙性脑梗塞是脑部的小分支动脉闭塞导致的体积较小的脑梗塞，梗塞的直径大约在0.2-15毫米。这些梗塞病灶一般都在大脑的深部（非皮质）或脑干上。一般情况下，都是“多发的”，即片子上可以发现多个这种小病灶。至于问什么较“腔隙性”，详见文首相关科普内容。作者以往关于脑血管病的科普曾反复介绍过，人脑的动脉血管网，非常像棵大树（如下图），主血管像树干，继而支干-树枝-树梢的分下去，而易出现腔隙性脑梗塞的部位就是一些小动脉血管分支的供血区，且这些小血管与其发出的较大血管之间的角度近乎垂直（就像是水管子，拐角的地方收到的冲击力就大，作为血管也同样，垂直的角度让转弯处的血管受到了更大的血液冲击力，更容易受到高血压的影响进而导致“小动脉硬化”，容易造成血管的阻塞，也容易造成血管的破裂，所以这些地方也同样是高血压性脑出血的好发部位），且与邻近的其他动脉血管少有连接（缺乏侧支循环）。关于脑血管病和动脉硬化等医学知识的相关科普，详见下方链接内容：相关科普点击下方蓝字部分即可查阅：1.脑科医生带您3分钟看明白什么是神秘的“脑血管病”？2.“动脉硬化”、“动脉粥样硬化”是一回事吗？
大树（左）脑血管造影图（右）（图片来自网络）医生们认为正是因为这种较为特别的血管特点导致了在这些血管的供血区域容易出现腔隙性脑梗塞。不过随着研究的不断深入，专家们又发现了，腔隙性脑梗塞也并非都是因为小血管的闭塞引起的，很多时候是其上游的心脏或大血管脱落的“小栓子”造成的栓塞（具体内容详见下文）。
图片来自网络腔隙性脑梗塞的发病率高吗？什么人容易得？据我国、美国和欧洲的一些大规模的临床调查显示，腔隙性脑梗塞的全人群发病率约为0.026-0.052%，占所有缺血性脑血管病（脑血管堵塞引起的疾病，如脑梗塞、脑栓塞、TIA等）的15%-22%。哪些人群容易出现腔隙性脑梗塞？高血压病人。目前认为高血压是引起腔隙性脑梗塞的最重要的原因，因为高血压容易导致“小动脉硬化”，进而导致腔梗。具体的原因和机制，感兴趣的朋友可以查看上文关于“动脉硬化”、“动脉粥样硬化”的相关科普内容。糖尿病人。与高血压、高血脂一起被称为“三高”的糖尿病可以同时影响大血管与小血管，对“小动脉硬化”也起到了一定的推动作用。一般情况下，高血压和糖尿病与脑卒中风险增加有关。与其他脑卒中相比，高血压和糖尿病与腔隙性脑梗塞等小血管病变联系更加紧密，尽管这一说法还有争议，但是和医生们在临床上所观察到的情况是相符的。高血脂病人。主要是高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的病人，LDL，很多人都知道是“坏胆固醇”，是导致动脉硬化的重要帮凶之一。高同型半胱氨酸血症。对于血同型半胱氨酸（HCY），大多数人是不熟悉的。它对于动脉硬化的影响却是明确的，HCY是一种氨基酸（甲硫氨酸）在人体内代谢过程中的中间产物，升高可以导致血管壁的损伤、增生；导致血栓的形成；影响脂肪、糖和蛋白质的正常代谢，从而加速了动脉硬化的进程。吸烟。吸烟不仅仅对肺不疾病有明确影响，对于血管的伤害也非常大，吸烟时产生尼古丁、一氧化碳、烟碱等有害物质。可以刺激神经使血管收缩，使血压升高。导致动脉壁缺氧、水肿，血流障碍；使血管的内皮受损，为胆固醇在血管壁上沉积创造条件，进一步加速动脉粥样硬化的发生。吸烟还能使胰岛素敏感性下降，造成血糖升高、血脂代谢紊乱，也进一步加速了动脉硬化进程。有血缘关系亲属中有脑梗塞的人。有些缺血性脑卒中和遗传基因有关系，这类病人往往因为遗传问题导致的血脂代谢、血压调节或血管先天性发育异常，所以容易出现血管疾病。老年人。年纪大本身就是一种心脑血管病的危险因素，且是“不可干预的危险因素”，人不可能越活越年轻。同时，老年人也是“三高”等问题的好发人群，这些危险因素都在一定程度上相互重叠，相互促进。
图片来自网络腔隙性脑梗塞会引起哪些症状？没有症状。对于相当一部分腔隙性脑梗塞的病人来说，发现其存在往往是个“偶然”，就像在文首所说，很多人是在健康体检或者是头痛头晕等不舒服的时候查CT/磁共振发现的，所以，很多时候腔隙性脑梗塞并不引起明显的脑功能障碍的症状。脑是人体中枢神经系统的重要组成部分，作者此前的科普曾做过类比，脑是各种生理活动的“中枢司令部”。我们有意识，会思考，自如控制四肢活动，甚至平时我们自己都没有刻意控制的呼吸、心跳，甚至是自己都无法控制的紧张出汗，激素分泌等生理活动，都受到脑的支配和调节。这么复杂的活动运行也确实需要个像司令部机关一样庞大而复杂的组织机构可能完成。人脑约由上百亿细胞组成。这些是“司令部”的基本组成单位—“工作人员”。它们再根据具体职能划分为各“条线”、“部门”，如各脑区、各功能核团、各种神经纤维联系等等。这么庞大的机构，如果仅仅是个别小单元，特别是不是那么重要的“部门”的部分人员缺失或运行不良，对于整个机构来讲，可能是不容易被发觉的。
图片来自网络当然了，并非所有的腔隙性脑梗塞都没有症状，还是用上文的类比，如果出问题的“部门”特别重要或者是尽管是“小范围”的局部问题，但出现在了多个部门，“量变引发质变”，整个“司令部”的运转想必也是受到很大影响的。根据具体的临床症状区分，人们目前已经发现并描述的“腔隙综合征”有20多种。其中常见且容易被CT/磁共振所发现的有以下6种情况：1.一侧或单个胳膊/腿乏力。往往是病人的某一侧的胳膊/腿或仅仅是某一只胳膊或腿乏力，这种乏力往往并不十分严重，仅是力量减弱，一般不会引起明显的瘫痪，除了肢体无力外，也可以有一侧的嘴角歪斜，而不伴有言语障碍，感觉障碍等其他情况。医学上称之为“纯运动性轻偏瘫”。这种情况占所有腔隙性脑梗塞的45%-57%。2.一侧或单个胳膊/腿麻木。情况与上边类似，只是症状由“乏力”变成了“麻木”，也可以存在一侧面部的麻木。医学生称之为“纯感觉性脑卒中”。占腔隙性脑梗塞的7%-18%。3.一侧或单个胳膊/腿乏力+麻木。简单说来，就是上述两种情况的叠加。称之为“感觉运动性脑卒中”占腔隙性脑梗塞的15%-20%。4.一侧或单个胳膊/腿活动不灵活。这种“不灵活”往往不是因为无力造成的，而是“不准确”，比如我们要去拿桌上的花生米，既需要上肢和手有一定的力量，还需要“准确”，这类病人往往是力量有，但是没有“准确度”，如果你让他/她深处一根手指指向自己的鼻尖，病人很可能指不准，甚至直接指偏到眼睛或嘴巴上。这种情况称之为“共济失调”，我们人类能随意运动，跑跳嬉戏，除了胳膊腿有力量支撑之外，还需要另一套“平衡控制系统”，就像是机器人，力量很大，但活动起来显得很僵硬，动作笨拙，不连贯。这就是“平衡控制系统”没有达到人脑的精准度。有些疾病，如帕金森病就是这套系统存在问题，力量下降不明显，就是活动变慢，整个人变得呆板僵硬，行动起来像个显得笨拙，肢体不协调。而在腔隙性脑梗塞中表现为这种情况的就叫做“共济失调性轻偏瘫”，占腔隙性脑梗塞的3%-18%。5.说话含糊，单手笨拙、乏力。表现为说话含糊不清，有点“哑嗓子”的感觉，可以伴有吞咽困难或饮水呛咳，同时出现某只手的活动笨拙和轻微无力。被称为“构音障碍-手笨拙综合征”。这种情况相对少见，占腔隙性脑梗塞的2%-6%。【备注】以上者5种情况，多是“急性起病”，即在较短的时间内出现的。可以突然出现，也可以睡醒后发觉。为什么症状会有那么大的区别，是因为具体的病变的位置不同，还是拿“司令部”做类比，作战部问题导致指挥不良，后勤部问题导致供给不畅……6.痴呆、大小便失禁。当脑部反复出现腔隙性脑梗塞的时候，“量变引发质变”，如果作为“司令部”的大脑在多个“部门”出现状况，就会整体运行不畅，造成反应迟钝，甚至运行瘫痪，“上行下达”无法快速反应，肯定就“痴呆”了呗。人憨憨傻傻的，再加上大小便控制中枢处于腔梗容易出问题的部位，就会导致大小便控制不好，进而失禁。还往往会伴有以上5种情况的一种或几种。且这种病人的腔梗往往不是一次出现的，是反复梗塞后的结果，所以病人的症状往往不是那么“急性”，而是有缓慢加重的趋势，但量变到质变之间也是有迹可循的，在医生的仔细询问下，很多家属会发现某个“质变”的时间点。这类情况被称为“多发皮质下梗死和痴呆”。
图片来自网络我们可以通过哪些检查查出“腔隙性脑梗塞”？1.颅脑磁共振检查。2.颅脑高分辨CT检查。【备注】对于缺血性脑血管病，磁共振的检查要远远优于CT，能够发现更小的病灶，能够反应更多的信息。但是对于身体内植入钢、铁等成分的金属材料或起搏器的病人，这种检查是无法进行的。但这不等于说CT就落伍了，对于发现出血性疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血等），CT更加敏感。此外，CT扫描很快速（1-2分钟甚至数秒即可完成），而磁共振则需要十几分钟甚至更久。这也是凡是怀疑急性脑血管病的病人来院都要急诊完成CT的原因：快速排出颅内出血，对于急性出现的脑部功能障碍怀疑血管病的，不是出血就首先考虑血管堵塞，从而为进一步的积极治疗赢得更多的时间。
图片来自网络CT/磁共振报告上说的“小缺血灶”是什么意思？上篇关于腔梗和“轻微脑梗塞”区别联系的科普发布后，有些朋友听过互动问作者：我的磁共振/CT报告上没有写“腔隙性脑梗塞”的诊断，而是出现了“散在/多发小缺血灶”，这个“缺血灶”是腔梗吗？这是个很好的问题，它反应了医生们对于疾病的认识在随着医学的发展而逐步的深入和精确。从上文大家知道了“腔隙性脑梗塞”这个疾病名词更多的是对于疾病形态学上的描述，这是以往医学科学并不那么发达的情况下的常见命名方式。随着人们对于疾病病因、病理、发病机制的不断深入研究，很多疾病名词会显得并不那么合适，不能准确代表某类疾病的特点，所以就会创造新名词，淘汰老的。国际卫生组织已经先后11次进行了疾病名称的分类、命名工作（ICD）。有些人曾在我的科普留言说：“西医就会造名词！”作者想说的是：现代医学不分中西，结合新的研究及发现创造、修改疾病名称，使之更恰当，更有代表性本身就是现代询证医学不断精进，精准、个体化施治的精髓。说回腔梗和“小缺血灶”的话题，随着研究的深入，人们对于“腔隙性脑梗塞”的名词表述也越来越存在争议，目前，它越来越多的被更精准的“脑小血管病”等新的疾病名词多取代。特别是磁共振上发现的一些“小病灶”，到底是不是腔梗，甚至是不是“梗塞”，都不能仅仅靠影像学“看图说话”，需要结合临床医生的综合判断。所以为了更精确，影像科医生开始用“小缺血灶”甚至是“点状异常信号（考虑缺血灶）”等作为发现问题时的描述性术语。
图片来自网络哪些原因造成了腔隙性脑梗塞？关于引起腔隙性脑梗死的原因，目前的观点主要包括以下几种：小的穿通支动脉的小动脉硬化（主要是脂质透明变性）是常见病因，尤其是较小的梗死(长度为3-7毫米)。这个“小动脉硬化”和“动脉粥样硬化”还有着很大的区别。具体的内容详见上文相关科普链接内容。源自一些大血管，如大脑中动脉主干、脑底动脉环、基底动脉远端或椎动脉远端的穿通支动脉起始处的微粥样硬化斑。也就是说这些小穿支动脉的开口的地方由于斑块的完全或次全的遮盖，导致缺血。上文有介绍，这些“小穿支动脉”往往就是那些从交大血管上垂直发出的血管，更容易受到血压波动的影响。在某些情况下，虽然未经病理证实，但很多科学家仍怀疑微小栓子是这些小梗死的原因。也就说，很多时候，这些小动脉的堵塞，很有可能是来自该血管上游的，如心脏、大血管产生的栓子所造成的。这一观点尽管存在一定的争议，但越来越被更多的医生所接受。随着更深入的研究发现，相当一部分腔梗病人并不存在上述2种情况，而梗塞灶多存在某一条有着动脉粥样硬化性斑块的下游血管。通过以下相关视频内容，大家也许更容易理解：相关科普链接点击蓝字部分即可查阅：18秒让您看懂脑栓塞、脑出血过程（另附脑科医生解读）。
如何治疗和预防？目前尚未证实任何治疗对腔隙性脑梗塞特别有益，这一点与其他缺血性脑血管不太一样。大多数研究脑卒中治疗和预防的临床试验都没有充分地对腔隙性脑梗死进行单独研究。1.对于突然出现的上文所提及的几种腔梗导致的临床症状。现在的观点认为静脉溶栓治疗更有意义，如果因为种种原因不能实施溶栓，需要加用阿司匹林等对抗血小板聚集的药物以进一步预防新发血栓的形成。【备注】关于经静脉溶栓治疗，就是通过静脉输液的方法，往血管里输注溶栓药物，把已形成的血栓给“融化”掉（您可以这么理解，但药物的真正作用是很复杂的，是通过影响血液的凝血系统而起效的）。打个比方，水管子因为里面有铁锈堵了，往里面灌点硫酸，把铁锈融化，管道随之再通。这种治疗方式不复杂，打吊水即可。道理也很简单，血管内形成血栓，用药物直接溶开，恢复血流。但是作者为什么比作往水管里灌硫酸？因为存在一定的风险，硫酸如果灌得不合适，很容易“溶穿”水管造成漏水。同样，溶栓药物是作用于血液的凝血系统的，它在短时间内打破原有的整个凝血系统的平衡，如有不慎，可能导致全身某个甚至某几个重要器官（脑、胃肠等消化道、皮肤黏膜常见）出血，情况严重时可危及病人的生命。所以，对于这类治疗，医生的评估都是很严格的，行业内有着一整套的标准来筛选哪些人可以溶栓，哪些人不能（具体内容作者以往的科普有详述）。2.对于没有症状的病人。需要长期口服药物进行预防新的腔梗的出现。针对于病因的治疗：降压药控制血压。降糖药调控血糖。调脂药平衡血脂。戒烟限酒。均衡饮食。适度运动。针对“抗血栓”的治疗：阿司匹林、氯吡格雷等药物对抗血小板聚集治疗。他汀类药物稳定动脉斑块，强化调脂治疗。【备注】①所有的控制“三高”等慢性病的药物并不是吃上去就完事了，需要定期复查以及时调整，所以医生常说的是“调血压/血糖/血脂”，想要最大程度的预防心脑血管病的发生，血压/血糖/血脂一定要“达标”，具体内容作者的头条科普有详述。②关于“限酒”是喝多少，“适度”运动如何把握，不方便运动的老年人如何“动起来”？“高血脂”病人该如何吃？作者的头条科普也就详述。③关于体检发现的“颈动脉斑块”是何物，要不要治疗？及“调脂神药”他汀类药物到底要不要吃，如何吃？有哪些副作用等相关内容，作者以往的头条科普也有详述。腔隙性脑梗塞的预后如何？与其他缺血性脑血管病相比，腔梗至少在症状发作后长达1年内拥有更好的预后。即在有症状的那部分腔梗的病人，与其他“脑血栓”相比，在1年内的复发率、致残率、死亡率均相对较低。如果您有关于腔隙性脑梗塞的其他问题，可以留言，我会争取在更新的科普中为您解答。再次感谢您的阅读，如果您认为我的科普对您有所帮助，请点赞和关注，如有疑问也可以留言，共同讨论。主要参考文献：1.中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑小血管病诊治共识[J]. 中华神经科杂志. 2015,48(10):838-844.2.Feekes JA, Hsu SW, Chaloupka JC, Cassell MD. Tertiary microvascular territories define lacunar infarcts in the basal ganglia. Ann Neurol 2005; 58:18.3.Wardlaw JM, Smith C, Dichgans M. Mechanisms of sporadic cerebral small vessel disease: insights from neuroimaging. Lancet Neurol 2013; 12:483.4.Steinke W, Ley SC. Lacunar stroke is the major cause of progressive motor deficits. Stroke 2002; 33:1510.5.Kwok CS, Shoamanesh A, Copley HC, et al. Efficacy of antiplatelet therapy in secondary prevention following lacunar stroke: pooled analysis of randomized trials. Stroke 2015; 46:1014.举报评论 150请先 后发表评论～