尹星博士谈唇腭裂正畸 — 复杂牙槽突裂的治疗（一）
在唇腭裂序列治疗过程中，牙槽突缺损的修复至关重要，是患儿功能健全的牙列咬合以及正常面型外观的基础。在四川大学华西唇腭裂整形外科，唇腭裂宝宝在接受唇裂和腭裂一期整复手术后，医护人员都会反复向家长强调：一定要在宝宝学龄前期回医院复诊治疗牙槽突裂。但很多家长可能并不明白这其中的缘由。在接下来的几期栏目中，尹星博士将为大家讲解关于复杂牙槽突裂的治疗管理。
在之前的公众号内容中曾提到过，常规的牙槽突裂治疗多采用自体骨移植的方式，在宝宝7-9岁裂隙周围恒牙牙根发育早期，移植自身髂骨充填牙槽缺损，骨愈合后形成骨桥，为裂隙周围恒牙萌出提供支持。
然而，临床上时常会遇见较为复杂的牙槽突裂，通过常规植骨手术难以形成有效骨桥，植骨失败率较高，治疗效果欠佳。那么，这类复杂难治的牙槽突裂通常具有哪些特征呢？
牙槽突裂隙的宽度是指牙槽（俗称“牙梗”）缺损两端之间的距离，这也是植骨手术后需要形成骨桥的宽度（图1）。华西唇腭裂整形外科临床数据表明：当牙槽突裂隙宽度大于8mm时，自体骨移植的成功率显著降低。
有的家长看到这里可能会用手一比划：
8mm那么宽，我家宝宝'牙梗’可没裂这么开。但是为什么医生还是说我家宝宝牙槽突裂复杂，植骨手术难度大呢？
这是由于牙槽裂隙两侧的骨表面各覆盖有2-3mm厚的牙龈及增生的瘢痕组织。因此，虽然家长在宝宝口内看到的“牙梗”裂隙很窄，但实际上两端牙槽骨之间的距离可能已经远远超过了8mm，因而不适合常规的植骨手术治疗。此外，牙槽突的缺损一般呈上大下小的漏斗状，即使口内裂隙不明显，也可能在牙根区域存在过宽的缺损。这也是为何医生会在手术前常规要求宝宝拍摄CT，从三维方向上观测牙槽突裂隙，以明确缺损的范围。
图1. 牙槽突裂隙宽度
此外，临床上常见的另一个造成牙槽裂隙过宽的原因是正畸治疗带来的副作用。唇腭裂宝宝因上颌骨发育不足、手术创伤、腭部瘢痕挛缩等原因，常常会伴发上颌牙弓狭窄，尤其是牙槽突裂隙周围常发生严重的牙列拥挤或牙阻生（又称“埋伏牙”），影响植骨手术入路。
因此在植骨术前，宝宝可能需要接受上颌扩弓治疗。但是，正畸扩弓治疗在恢复牙弓宽度的同时，可能会进一步增加牙槽突裂隙宽度，给植骨手术造成困难（图2）。
图2. 正畸扩弓遗留宽大牙槽突裂隙
除裂隙宽度之外，另一个影响植骨成功的重要因素是裂隙两侧牙弓垂直向的落差。牙槽裂隙两侧骨段垂直向落差过大，可表现为患儿“门牙”和后牙明显一高一低，不在同一水平（图3）。这种情况下，自体骨植入后与两侧牙槽骨的有效接触面积减小，术后成骨能力下降，植骨失败率增加。
图3. 牙槽突裂隙两侧骨段垂直向落差过大
腭瘘是另一个导致牙槽突裂植骨手术失败的风险因素（图4）。植骨手术需要以黏膜组织严密覆盖植入的自体骨，以保证伤口愈合和骨桥形成。
若宝宝较大的腭瘘同牙槽突缺损区域连续时，局部组织量捉襟见肘，可用于覆盖自体骨的软组织少之又少，难以实现严密的软组织封闭，容易造成术后感染。
即使暂时“拆东墙补西墙”，大范围转移临近软组织覆盖自体骨，也难以避免较高的植骨失败率。
图4. 宽大腭瘘
除了牙槽突裂隙缺损本身的形态，年龄也是决定植骨手术成败的重要因素。有研究表明，随着患儿年龄增大，再生能力下降，自体骨植入后的成骨能力也随之降低。
华西唇腭裂整形外科大样本病例研究也同样证实了这一现象：5-7周岁年龄组植骨患儿手术成功率显著高于9-11周岁年龄组患儿手术成功率，而成年患者接受牙槽突裂植骨手术的成功率则更低。
当存在以上几种情况时，常规的植骨手术治疗成功率较低，因此需要正畸医师同外科手术医师更为密切的配合，针对每一名患者的特殊情况，制定更为复杂周密的治疗方案。所涉及的治疗手段，除骨移植外，常常还需要截骨牵张等更为复杂的手术和正畸治疗。
在后续的公众号内容中，我们将进一步为大家讲解复杂牙槽突裂的具体治疗管理方法。
读完本文我们再来温习下正畸的文章：
专家简介
尹星,四川大学华西口腔医院正畸科主治医师。四川大学华西口腔医学院口腔正畸学博士，师从著名正畸专家邹淑娟教授。美国斯坦福大学医学中心访问学者。美国隐适美隐形矫治认证医师，时代天使隐形矫治认证医师，美国Charles H. Tweed国际正畸研究中心认证医师，中国Tweed正畸研究中心青年教官，国际牙科研究协会、中华口腔医学会正畸专委会、世界正畸联盟、美国正畸医师学会、欧洲骨整合学会会员。擅长各种唇腭裂畸形正畸，参与研究国家自然科学基金5项，美国国立卫生院基金1项，美国加州再生医学研究院基金1项。发表高水平SCI论文13篇，并多次在口腔医学国际会议上发表学术演讲。
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