——内收、外旋、外展---受伤时作用力，也就是距骨移动方向。足呈跖屈内收内翻位，内翻的距骨使踝关节外侧韧带紧张。Ⅱ°:外力继续作用，内踝受到内翻的距骨的挤压作用，造成内踝骨折。(特点:内踝骨折线倾向垂直）Ⅰ°:距骨外旋使腓骨受到向外、向后的应力，下胫腓前韧带损伤或韧带附着点撕脱性骨折，或者同时又骨间韧带损伤。Ⅱ°:外力继续作用，腓骨继续受到向外、向后的旋转应力，造成腓骨的螺旋性骨折。(特点:腓骨骨折线从后上向前下。并且多位于下胫腓联合部位。)Ⅲ°:外力继续作用，下胫腓联合后韧带紧张，造成下联合后韧带的断裂或后踝的撕脱骨折。Ⅳ:外力还继续，距骨旋转使三角韧带紧张，造成内踝的撕脱性骨折或者是三角韧带的断裂Ⅰ:三角韧带紧张，造成三角韧带损伤或者是内踝撕脱性骨折。Ⅱ°:外力继续作用，距骨外旋造成下胫腓前韧带和骨间韧带损伤，或者韧带附着点撕脱性骨折。Ⅲ°:外力继续作用，腓骨受到向外向后的旋转应力，造成腓骨的螺旋性骨折(特点:腓骨由于足本身的位置，外旋力大，向上传导，骨折位于下联合上方，甚至可以达到腓骨颈部位- Maisonneuve骨折)。Ⅳ:外力继续作用，下胫腓后韧带紧张，造成下胫腓后韧带断裂或后踝撕脱骨折。Ⅱ:外力继续，外展的距骨造成下联合前后韧带同时紧张，断裂，或者韧带的撕脱性骨折，骨间韧带和骨间膜的撕裂。Ⅲ:外力继续作用，距骨挤压腓骨，造成腓骨的短斜形骨折(特点:外侧有一蝶形小碎骨片，骨折线多位于下联合上或者在下联合部位)。
是否有骨折?
骨折的类型?
软组织损伤的类型?
有否关节内软骨的损伤?
有否合并伤或并发症
有否下胫腓联合的损伤?
有否三角韧带或外侧副韧带的损伤?
后侧结构损伤的认识与处理?
韧带损伤重于骨折
踝关节不稳定重于关节面骨折
韧带损伤可以单处、可以多处
大部分三角韧带损伤伴有下胫腓联合损伤
常伴有软骨面的损
Ice(冰敷):伤后48h内局部冰敷，每次10-30分钟，每天3次以上Compression(加压):适当压力的弹性绷带包裹可减轻肿胀Elevation(抬高):抬高患肢，高于心脏位置，增加静脉回流，促进消肿Optimal Loading:适当负重，让肌肉不能因为受伤而“休息”7-10天后:皮肤皱褶试验(wrinkle sign)(+)腓骨骨折固定方式:3.5mm钢板、拉力螺钉、可吸收钉、克氏针张力带等。
下胫腓前后韧带+骨间韧带+胫腓横韧带+骨间膜的远端组成。
下胫腓损伤与骨折及类型 Lange-Hansen分类
1.旋前外旋:最常见
2.旋前外展:可发生
3.旋后外旋:较常见
4.旋后内收:不发生
Hook test：在内外踝骨折固定后，用尖钩向外拉腓骨，如腓骨向外移动大于4mm，则表明下胫腓联合韧带完全撕裂
1、螺钉固定:在下胫腓联合上方1~3cm处,用1~2枚3.5mm皮质骨螺钉平行关节面向前倾斜30贯穿2层腓骨及1层胫骨皮质，在踝关节轻微背屈位固定，不做加压。目前尚存在争议，大部分文献认为术后8~12周以后取出螺钉比较合适。取出之前应限制踝关节的负重以免出现螺钉断裂。具有以下情况建议做:年轻活动量大，尤其精英运动员;踝关节内侧间隙大于5mm以上;踝关节内侧肿胀和淤血很严重;CT见踝关节内侧间隙有小骨块;MRI示三角韧带深浅层完全断裂;踝骨折固定后内侧间隙过大或不稳。1、深浅层分别缝合修复;单纯修复浅层:深层修复方法。2、直接缝合;锚钉缝合;锚钉增强;锚钉缝合+增强;缝合修复+下胫腓联合位置螺钉。3、踝关节骨折常合并三角韧带损伤，旋前外旋型发生率最高，其次为旋后外旋及旋前外展三角韧带损伤多数病人可以保守治疗4、三角韧带完全断裂者或骨折因定后内侧仍不稳定者，建议手术修复，有利于早期康复及踝关节的稳定5、对部分断裂或骨折因定后内侧稳定者，可以保守治疗
工作于南海经济开发区人民医院，佛山市南海区医学会关节外科分会委员。佛山市中西医结合学会骨科专业委员
