急性胰腺炎诊疗（实用总结九）

九：治疗：

（一）对病因治疗

（二）发病损伤过程治疗

（三）对症及支持治疗

1：局部并发症治疗（以上见前文）

2：全身并发症治疗：

①：循环衰竭（休克）——液体复苏：

入院后每隔4 ~ 6 h评估是否需液体复苏。（综合血压/心率/尿量/尿素氮/Hct数个指标共同判断否则易误判）

液体复苏成功指标（反之为需液体复苏指标）：

平均动脉压( MAP) > 65 mmHg、心率 < 120 次/ min、尿量 > 0. 5 ~ 1 ml·/kg /h 、BUN < 7. 14 mmol / L(如> 7. 14 需 24 h 内下降至少1. 79) 、Hct 在 35% ～44％之间。

补液快速扩容阶段可达5 ~ 10 ml/kg /h）。 必要时用血管活性药物(如去甲肾上腺素或多巴胺)维持血压。

输液种类：胶体物质(天然胶体如新鲜血浆、人血白蛋白) 、生理盐水与平衡液(乳酸林格液)， 扩容应注意晶体与胶体比例(推荐初始比例为晶体∶ 胶体= 2∶ 1) 。

晶体液选择对乳酸林格液或生理盐水不做倾向性推荐,但有研究表明乳酸林格更有优势。 胶体液羟乙基淀粉可能增加多器官功能衰竭以及持续性肾脏替代(CRRT)比例,对生存率无明显改善,故不推荐用于液体复苏。

达复苏指标后应控制液体速度和量,并可小剂量应用利尿剂避免组织水肿。过度补液可加重组织水肿影响脏器功能。

②：呼吸系统：重症发生急性肺损伤时予氧疗维持氧饱和度 95% 以上, 当进展至 ARDS 时及时机械通气。

③：消化系统：

a.出现肝功能异常时可予保肝药物,

b.上消化道出血应用质子泵抑制剂(PPI) 。

c.防治肠道衰竭： 肠黏膜屏障稳定对减少全身并发症有重要作用,需密观腹部体征及排便情况,监测肠鸣音变化,及早予促肠道动力药物；服大黄、硫酸镁、乳果糖等通畅大便；益生菌纠正肠道菌群失调重建肠道微生态平衡改善肠黏膜屏障有一定作用；应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。感染时选择性口服肠道不吸收抗生素（三类：氨基糖甙类比如庆大霉素、链霉素、依替米星、阿卡米星；两性霉素b；多粘菌素等）。

d：腹腔间隔室综合征（ACS）处理：ACS 死亡率极高， 对大量补液并肾衰、 CT 见腹腔大量积液持续监测IAP（腹腔内压）， 持续≥ 12 mmHg 推荐非外科手术治疗,包括腹内减压(引流腹腔积液及灌洗) 、胃肠减压及改善肠道功能、 控制补液将IAP 维持在 < 15 mmHg。 经积极非手术干预IAP 仍 > 20 mmHg者,如同时存在其他器官功能障碍和衰竭风险积极外科剖腹手术减压。（目前较一致观点胰腺坏死并发感染是手术绝对适应症、目的是清除坏死组织并腹腔灌洗引流阻止病情发展；对胰周无感染但腹腔积液量较大时置管引流及灌洗将有害渗出液转移出体外）

④：持续性肾脏替代治疗CRRT：

CRRT指征：急性肾功能衰竭尿量≤0. 5 ml·kg /h ；早期伴 2 个或 2 个以上器官功能障碍；SIRS 伴心动过速及呼吸急促经一般处理效果不明显；伴严重水、电解质紊乱;伴胰性脑病等。

⑤血液系统：弥散性血管内凝血(DIC)时酌情使用肝素,贫血时纠正贫血。

⑥神经系统：胰性脑病(PE)没有针对性治疗,及时有效控制 AP 病情是预防和治疗 PE 的关键，重组人生长激素对早期 PE 有治疗效果,但机制不明。 推荐禁食 > 10 d 的患者应给予维生素 B1 治疗,直至患者开始正常饮食,这有助于改善 PE 的临床症状,降低病死率。 同时应注意镁的补充。

铁营医院急诊（李雪峰）

2021.10.28

（个人总结，供临床参考，欢迎指正）