全科用药 ▏降压药物在10种高血压急症救治中的规范应用
高血压急症
是一组以急性血压升高，伴有相关器官损伤，或原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。2019年欧洲心脏病学会(ESC) 高血压指南用血压的突然、快速升高及所导致的调节机制失常来定义高血压急症，比使用特定的血压阈值进行定义要更加准确。
但需要注意，若收缩压(SBP)≥220mmHg和(或)舒张压(DBP)≥140mmHg，无论有无症状都应视为高血压急症；某些患者既往血压增高已造成相应器官损伤，未接受系统的降压/器官保护治疗，或降压治疗不充分，就诊时血压虽未显著升高，但检查明确提示已经并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或急性脑卒中者，也应被视为高血压急症。
高血压急症的总体降压原则
高血压急症早期降压原则：
1.初始阶段(1h内) 血压控制目标为平均动脉压(MAP)的降低幅度不超过治疗前水平的25%；
2.在随后的2～6h将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，但需根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续的血压管理：
3.当病情稳定后，24～48h血压逐渐降至正常水平。
相关疾病的降压原则和降压药物的选用
1
急性冠脉综合征(ACS)
ACS患者应当严格控制血压和心率，主要目的是降低心脏后负荷，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血。
硝酸酯类是ACS治疗的首选扩血管药物，当合并血压升高或心率偏快时需要在控制心率的情况下降低后负荷，减少心肌耗氧量，而不影响舒张期充盈时间，如果能除外急性左心衰建议硝酸酯类联合应用β受体阻滞剂。
如果硝酸酯类联合β受体阻滞剂情况下血压仍难以控制，可以选用乌拉地尔降压，也可联合使用血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI) /血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB) 及利尿剂。
ACS不推荐应用硝普钠降压，因为其可能引起冠脉窃血，并诱发反射性心动过速，增加心肌耗氧。
ACS合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂无效情况下可应用地尔硫草。ACS患者血压控制在130/80mmHg以下，但维持DBP＞60mmHg。
推荐药物：硝酸酯类、β受体阻滞剂、地尔硫卓；利尿剂及ACEI、ARB。
2
急性心力衰竭
急性心力衰竭常常表现为充血性急性左心衰，并伴有肺水肿的发生。大部分急性心力衰竭患者血压往往升高(SBP＞140mmHg)，部分患者血压正常或降低。
急性心力衰竭发作时降低心脏前、后负荷，减轻心脏负担是治疗关键所在。急性左心衰患者在初始1h内MAP的降低幅度不超过治疗前水平的25%，目标血压SBP＜140mmHg，但不低于120/70mmHg。
在联合使用利尿剂基础上，推荐扩血管药物：硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔和ACEI、ARB。
严重心衰发作合并血压升高时建议应用硝普钠扩张血管。如果硝普钠有禁忌，可以选择乌拉地尔。
3
急性缺血性卒中
一般情况下缺血性卒中后24h内血压升高的患者降压应谨慎。
急性缺血性卒中溶栓患者血压应控制在＜180/110mmHg；不溶栓患者降压应谨慎，当SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg，可以控制性降压，1h内MAP降低15%，但SBP不低于160mmHg；推荐降压药物优选拉贝洛尔、尼卡地平，次选硝普钠。
4
急性脑出血
急性脑出血应积极使用静脉降压药物降低血压，减少出血进一步加重风险。既往可把160/90mmHg作为参考的降压目标值。
多项研究表明，发病6h内把SBP降至140mmHg以下是安全的。所以推荐强化降压治疗，当SBP150～220mmHg时，没有明显禁忌证情况下，快速把SBP降至140mmHg。
最新指南建议当SBP＞180mmHg时给予降压治疗，SBP维持在130～180mmHg是恰当的。
推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。脑出血量大占位效应明显需要使用甘露醇等脱水治疗。
5
蛛网膜下腔出血(SAH)
SAH分为外伤性和非外伤性，后者主要原因是动脉瘤破裂。动脉瘤手术之前控制血压是主要治疗之一，降低血压减少出血加重风险，但要避免血压过低影响脑灌注。
一般建议血压维持在基础血压以上20%。动脉瘤手术之后SBP可以维持在140～160mmHg。
推荐药物：尼卡地平、乌拉地尔、尼莫地平。
6
高血压脑病
高血压脑病的诊断必须要除外出血性、缺血性卒中。高血压脑病的降压策略是控制性降压，避免血压下降过快导致脑灌注不足。第1小时将MAP降低20%～25%，初步降压目标160～180/100～110mmHg，等病情平稳后逐渐降至正常水平。
推荐降压药物：拉贝洛尔、尼卡地平、硝普钠，可以联合使用脱水降颅压药物甘露醇、利尿剂等。
7
主动脉夹层
主动脉夹层治疗的关键就是快速降低血压和控制心率，原则上在不影响重要脏器灌注的情况下快速把血压和心率降至尽可能低的水平。
目标血压SBP至少＜120mmHg，心率(HR)50～60次/分。
推荐首先使用β受体阻滞剂，并联合硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔等药物把血压和心率控制到目标水平。
8
子痫前期和子痫
在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的指征。对重度先兆子痫或子痫，建议静脉应用硫酸镁，并确定终止妊娠的时机。
推荐静脉应用降压药物控制血压＜160/110mmHg，当存在脏器功能损伤时血压控制在＜140/90mmHg，但要避免降压过快影响胎儿供血。
推荐药物：尼卡地平、拉贝洛尔、肼屈嗪、硫酸镁、乌拉地尔。硝普钠可致胎儿氰化物中毒，不能应用。
9
恶性高血压
恶性高血压可同时存在急性肾衰竭和(或) 血栓性微血管病(TMA)，其降压速度不宜过快，建议数小时内MAP降低20%～25%，待病情稳定后再逐渐降至正常。
推荐药物：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。
10
嗜铬细胞瘤危象
嗜铬细胞瘤危象目前没有明确的降压目标和降压速度，但由于周期性释放的儿茶酚胺半衰期短，导致嗜铬细胞瘤患者血压波动较大，降压时一定进行严密监测，避免低血压的发生。
嗜铬细胞瘤危象时控制血压首选α受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔，也可选择硝普钠、尼卡地平。当合并心动过速和心律失常时可以联合应用β受体阻滞剂，但不推荐单独使用β受体阻滞剂。
手术切除肿瘤是根本的治疗方法。术前血压控制在160/90mmHg以下，首选α受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔，也可选择硝普钠、尼卡地平。
温馨提醒
高血压急症病死率、致残率很高。早期快速、合理、安全、控制性降压是改善预后的基础。
高血压急症不同疾病类型的降压策略有所不同，但所有的高血压急症都应当选择起效快、可控性强的静脉降压药物，根据不同疾病的机制选择不同类型的药物，单独或者联合使用从而最终达到目标血压。
当病情稳定后，尽早过渡到口服降压药物，出院后也要进行血压管理，避免血压控制不良再次发生高血压急症。
另外，还必须强调相关药物的应用要结合患者病情、自身情况及药品说明书等因素做出个体化精准施治。