【每周一例】第127期讨论实录，这样的“肺炎”不会再出错了吧？

感谢病例提供老师：济宁医学院附属医院影像科 曹冠杰

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一切∮随缘
  左肺下叶胸膜下大片状实变影，外围较密实，胸膜下脂肪间隙部分中断，无明显胸水，内侧部分可见磨玻璃影及多发簇状蜂窝样改变，平扫密度尚均匀，增强扫描，可见内部血管走行，余双肺上叶胸膜下多发散在斑片影。
临床:中年女性，亚急性起病，血象正常。
考虑:1肺炎性肺癌
2:OP鉴别:3淋巴瘤，EP,HP
建议完善血沉，PCT,CRP.支气管镜检查。

放射线
  左肺下叶大片状实变，密度不均，内可见多发大小不等空泡，边缘膨隆，有下坠感，双肺上叶及右肺中叶胸膜下可见多发类似病灶，考虑粘液腺癌，鉴别肺克。

joyzhy
  中年女性，慢性咳嗽咳痰，实验室检查炎性指标不高。影像多叶段大片状实变并磨玻璃密度，支气管显示不清。左下肺明显，且近内侧实变明显，中度强化。影像需要考虑炎性和肿瘤，炎症的话和临床症状表现不符合。优先考虑肺炎性肺癌（粘液性），双肺肺泡播散。

宇宙
  中年女性，咳嗽、咳痰3月，无发热，血常规及CRP正常，左肺下叶大片实变及少许磨玻璃影，边界清，叶裂膨隆，其内密度不均，蜂窝状，胸膜下实变密度实，不均匀强化，有低密度无强化区，两肺上叶胸膜下小结节及小斑片影，考虑粘液腺癌。

洪桥爱
  中年女性，咳嗽、咳痰3月，无感染毒血症状，查感染指标正常，瘤标CUFRA21-1轻度升高，CT提示双肺多发毛玻璃影+实变影，病灶边缘清楚，左下肺病灶有占位效应，考虑腺癌。

晕晕菜
  患者中年女性，以咳嗽 咳痰3月余就诊，血常规白细胞及中性分类 CRP未见异常。肿瘤标记物细胞角蛋白19片段轻高。
胸CT：左肺上叶及右肺上叶胸膜下渗出性病变，病灶周围略模糊，边缘清晰；左肺下叶大片状实变，密度不均，实变内可见含气肺组织，纵隔窗病变内可见低密度区。增强后轻度强化。
综合考虑该患者恶性可能性大，粘液腺？

采莲
  中年女性，咳嗽咳痰3个月，慢性病程，血象不高，左肺下叶大片磨玻璃实变影，边缘膨隆，磨玻璃内可见小网格影，实变区明显强化，双肺上叶点片影靠近胸膜下，考虑腺癌并肺内转移。

谢加平
  中老年女性，慢性咳嗽史，左肺下叶体积缩小，实变及病例Ⅰ，中老年女性，慢性咳嗽史，左肺下叶体积缩小，实变及密度不均匀，相应支气管内壁不厚（气道来源感染不支持，较软组织低，边缘清楚GGO征，纵隔窗大部分显示低密度影，邻近斜裂膨隆，余肺叶胸膜下多灶性小斑片混合磨玻璃影（气道播散转移），首选方向恶性，粘液腺Ca可能性大，建议肺穿刺活检。密度不均匀，相应支气管内壁不厚（气道来源感染不支持，较软组织低，边缘清楚GGO征，纵隔窗大部分显示低密度影，邻近斜裂膨隆，余肺叶胸膜下多灶性小斑片混合磨玻璃影（气道播散转移），首选方向恶性，粘液腺Ca可能性大，建议肺穿刺活检。

段建民
   中年女性，胸闷憋气来诊，无感染中毒症状，血常规及CRP未见炎性反应，肿标系列部分异常。胸部CT提示双肺可见多发磨玻璃影及左肺下叶实变及磨玻璃影，磨玻璃影以胸膜下分布及小叶中心肺部为主，左下叶实变及磨玻璃影可见不受累的肺小叶。强化后左肺下叶实变可见强化表现。
首先考虑粘液腺癌 并肺内播散。无炎性反应及指标增高，暂不考虑肺感染性疾病如细菌、衣原体、真菌等或自身免疫反应性疾病。暂不考虑结核病。淋巴瘤待排。

若晗
  女性中年患者，咳嗽、咳痰三个月，病史中未诉有发热及消瘦，左下叶病灶虫蚀样改变，增强后无明显强化，静脉期更明显，还是先考虑感染，TB或放线或奴卡。

许慧良
   中年女性患者，咳嗽、咳痰3月余，炎症指标正常，肿瘤标记物基本正常，胸部CT：双肺上叶及左肺下叶实变密度影，左下肺为著，主要分布在胸膜下，左下肺实变影密度不均匀，内部较松散，首先考虑恶性，黏液腺癌可能，隐球菌感染待排。

丁啸
     细胞角蛋白19片段升高，知道这个意义不？

琦遇
     病例1：中年女性、慢性发病、咳嗽、咳痰 CT：左肺下叶、左肺上叶后段、右肺为主胸膜下实变，内部可见蜂窝状改变，重力分布，增强后内部血管走形自然无破坏、内部无强化区CT值考虑粘液密度，部分实变区延迟中度强化，右肺下叶实变边缘膨隆，斜裂被顶起，大部分实变边缘可见比较清晰的GGO，！综合考虑粘液性腺癌 感染指标不高 排除肺克 感觉没有其他考虑的了。

感染指标不高，临床慢性起病，急性感染也排除。

丁啸
     意见比较一致，没有不同意见了吗？

郭遵明
     问题是这例肺癌的诊断要点在哪里？如何跟肺炎鉴别？

joyzhy
     临床不匹配。影像重，临床轻。

蔡磊
     粘液腺癌实性区和磨玻璃区有过渡。

雪狐7305
     是啊，这么大片病灶，不发热，血象不高。

丁啸
     影像怎么和炎症不符合。临床症状逍遥，感染指标不高。

我先发答案吧：

结果：黏液腺癌

真人

胸膜有侵犯了。

在路上

慢性起病，感染指标不高，强化不明显

琦遇
    低密度区是粘液不是坏死。

真人
     有个问题，左肺的是转移，还是炎症？

丁啸
     都是播散。

边界清楚GGO，叶间裂。

肿瘤指标也高一些。那个是非小的指标。

有时候蜂窝里会出现囊。值得警惕吧。

joyzhy
     气腔播散，也叫肺泡播散 STAS

相关知识拓展

细胞角蛋白19片段（Cytokeratin-19-fragment CYFRA21-1)是肺泡上皮细胞凋亡时，其细胞中含有的角蛋白的碎片降解后变成可溶性物质而进入血液，使血中含量增高。

细胞角蛋白19片段非小细胞肺癌的首选标志物。特别是鳞状上皮细胞癌首选的肿瘤标志物，灵敏度可达60%，特异性可达95%。它对非小细胞肺癌(NSCLC)的早期诊断、疗效监测和预后判断均有重要意义。