2020年，谁会是口服降糖药物的策略之王
专栏作者/领航医研
专业化就是大方向。
1月17日国家公示第二批集采中选结果后，涉及口服降糖药的企业都要改变起跑的姿势。
原本糖尿病领域圆形蛋糕一样的市场竞争格局，医保谈判和国家集采把它揉捏成了一条细长皮硬的甘蔗，当对手间设定咬合的特定患者类型足够接近时，可能力度再大也只是获得较小块的甘蔗。
相信未来原料药质控评估没问题，推测进入国家集采的概率较大。
默克制药作为二甲双胍的原研企业，同时还拥有医保谈判成功的卡格列净，推广过程中管线效应明显。另外我们可以设想一下，如果二甲双胍进入国家集采，价格会高于现在的阿卡波糖0.18元／片嘛？因此作为仿制企业尽快研发上市缓释剂型，或许会带来一线利润生机。
拜耳制药的工厂可以通过拜糖苹的持续生产，均摊掉工厂其他产品的生产、能耗等各项成本，以拜唐苹低价中标确保其他产品能够利润最大化。
在带量采购下，拜糖苹中选省份多数不需要通过换药即可达成指标，绿叶中选省份将卡博平换成绿叶或少量替换拜糖苹即可达成指标。
因此阿卡波糖推广的方式必然发生改变，空中课堂，线上医生教育等方式来延续餐后血糖管理的治疗观念，借助亲民的价格，100mg/tid的治疗方案必然会成为核心推广策略。
磺脲类药物，格列美脲是最早进入上海带量采购的糖尿病口服药物，销售份额的市场演变过程，成为了其他品类企业进行策略调整的复盘案例。它提醒糖尿病领域的企业，带量采购模式下产品份额KPI不能关注销售金额，而是回归到看患者数量。
尽管临床医生普遍认可磺脲类的降糖疗效好且迅速，但是随着其他新药的上市后强劲推广和更多临床数据获益，磺脲类药物成为了首选被PK对象。
2020年整个市场策略竞争中，磺脲类药物的压力恐怕是最大的，努力维持存量患者用药方案，躲避低血糖、长期应用继发性失效的弊端，是推广工作的重中之重，否则临床客户会从意识上，逐渐把磺脲类定义为边缘化的阶段性用药。
目前上市的5个列汀药物中，西格列汀似乎在降糖疗效，安全性和专利保护期上更具优势，目前西格列汀和西格列汀二甲双胍复方制剂已经成为全球销量第一的口服降糖药物，对比最新的医保国谈产品列净类，价格略高。
假如DPP4抑制剂策略主攻降低餐后血糖，极有可能借助带量采购的调整窗口期，取代阿卡波糖成为调节餐后高血糖的首选。
在具有心血管高危风险的2型糖尿病患者中恩格列净或卡格列净的临床研究结果显示，该药物可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，心衰住院率显著下降。在中度肾功能不全的患者可以减量使用，在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。
常见不良反应为生殖泌尿道感染。2020年ADA指南指出合并ASCVD或ASCVD高危的糖尿病患者二线治疗优选恩格列净与卡格列净，对于合并心衰或CKD的糖尿病患者二线优选SGLT2抑制剂。
Sglt2抑制剂虽然鲜明的心肾临床获益结果，但是生殖泌尿系统感染，恐怕是会临床医生产生顾虑的坎儿，糖尿病患者的本身这类感染就已经高发，再加上前些年滥用抗生素造成耐药性的国情，相信糖尿病患者了解药物特点长期依从性会成问题。
谁会是口服降糖药物的策略之王呢？从目前的产品本身特点来看，大家各有千秋：
2型糖尿病的治疗以多种药物联合治疗为主，二甲双胍的基石地位无法撼动，接下来就看那些品类的适应患者人群更为广泛，临床获益证据更多更充分了，显然Dpp4抑制剂类和Sglt2抑制剂类更具优势。
Dpp4类最早上市的西格列汀已经有10年的市场推广，5个列汀类药物完成市场列名准入率高，而Sglt2刚刚进入国家医保目录，受国家肺炎疫情的影响，在列名准入方面估计时效性会受到影响，增加了一定的不确定性。一切皆在策略，让我们一起来拭目以待。
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