新医保目录受限产品，如何突破医保拒付？

2020年元旦，新一轮国家医保执行，面临更严格的医保控费，甚至部分省份已经启动医保机审（浙江）。如何让产品符合医保限制使用，不被医保拒付，是临床推广里的重中之重。

笔者就医保限制常见词，做出适当解释。如有不当之处，请给予指正。

1、限有消化性溃疡诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者：

此条简单，首先病历中诊断要有消化性溃疡，如胃溃疡，十二指肠溃疡，医嘱中明确写有禁食，或病历中有患者吞咽困难的描述。如果不满足上述条件，必然医保拒付。

2、限有说明书表明的疾病诊断：

在此感叹下大AZ的政府公关能力，这医保限制等于没有，病历诊断符合说明书即可。

3、限二线用药：

这是个关键，重点在于限制二线用药的产品不能一上来就用，不然拒付妥妥的。

什么叫二线，就是必然有指南规定一线用药，但一线效果不好，或者患者不耐受一线药品副作用，为了更好的治疗疾病，所以使用。

画重点，医嘱单里起码有一次一线用药处方，且病历中描述一线用药治疗效果欠佳......后面我就不说了。

4、限抢救或肝功能衰竭：

限抢救，首先要有抢救记录，没有抢救记录，哪里来的抢救。限肝功能衰竭，这是个明确指证，教科书里写了，有各项指标，符合就能诊断。

5、限药物性肝损伤：

听我师弟讲，他们医院要标注是肝功超3倍，数值120以上。

6、无法使用某某口服制剂的患者：

往往是针剂产品且有口服剂型的限制，医嘱中要有口服制剂的处方且病历表述患者不耐受口服药不良反应，如甘草类制剂的恶心、呕吐、电解质紊乱。

7、限与脂肪乳/氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付

那就医嘱一定要联合用药了，毕竟明确写了，单用不支付。

8、限制某某病，支付不超过**天：

此类为限制疾病诊断下的使用天数，一旦超天，要么全部拒付，要么超多少拒付多少。重点，只限制天数，没有限制支数！

9、限急性期：

正在犯病就是急性期，病历主诉里要表述。过了急性期就拒付，比如恢复期，康复期。

10、限二级以上医疗机构：

这意味着，这个药在基层医院、民营医院就不要用了。

11、限重度颅脑损伤、重度脑血管疾病急性期：

重度，昏迷12小时以上。这样病往往在神经外科或者ICU，但神经内科用了，一定会拒付。

重度脑血管疾病急性期，我认为除了TIA，腔隙性脑梗塞其他脑血管疾病都按重度处理，毕竟不知道愈后如何，急性期前面讲了，正在犯病。

要是给恢复期病人用了，一定拒付哦，毕竟恢复期已经是病程后段了......所以此类药康复科就不要用了，用多少拒付多少。

12、限有明确药敏试验证据或重症感染的患者：

限抗令以后，限制级以上的抗生素估计都要有药敏支持，特殊使用级就不用说了。重症感染患者，等不及药敏结果（一般三天），可按经验用药且同时做药敏，等药敏结果出来后，判定是否继续使用。如果药敏结论不支持使用还继续使用，那就坐等拒付吧。

13、限多重耐药的重症感染：

看药敏结果吧......

14、限甲氧西林耐药阳性球菌感染：

药敏结果提示MRSA，这里推荐我大海思科集团我曾经负责的夫西地酸，效果好明确且副作用低于万古霉素。

未完待续~若需答疑，可在留言区给作家留言~

完结