ICU患者的腹内高压和腹腔间隔室综合征

翻译/编辑：王玉康

摘  要

背景

腹内高压（IAH）是重症患者死亡率增加的独立危险因素。目前缺乏有关IAH和腹腔间隔室综合征（ACS）高危患者的患病率及预后的数据。本研究的目的是在一项单中心前瞻性观察性队列研究中调查IAH和ACS高危患者的患病率和预后情况。

结果

我们收集了在2014年3月至2016年3月期间收入重症监护室（ICU）的503名患者的临床资料，其中男性307人（61％），女性196人（39％）。纳入疾病包括胰腺炎、择期或急诊腹主动脉开放手术、原位肝移植、其他择期或急诊腹部大手术及创伤等。结果发现，164人（33％）发生IAH，18人（3.6％）发生ACS。ACS患病率最高的是胰腺炎（57％），其次是原位肝移植（7％）和腹主动脉手术（5％）。与腹内压（IAP）正常的患者相比，IAH患者在ICU的住院时间增加了4倍，ACS患者增加了9倍。与IAP正常的患者（1.2％）相比，ACS（38.9％）和IAH（8.2％）患者的肾脏替代治疗率更高。与IAP正常的患者（1.2％和7.1％）相比，IAH（4.8％和15.2％）和ACS（16.7％和38.9％）患者在ICU的病死率和90天死亡率均显著增加。体重指数（BMI）、入院时机械通气和APACHE IV评分是IAH或ACS发生发展的独立风险因素。

结论

高危患者出现ACS的患病率为3.6％，出现IAH的患病率为33％。合并IAH或ACS时，高危患者的发病率和死亡率增加。IAH或ACS发生风险最高的患者是BMI≥ 30kg/m2的患者和急诊腹部手术或诊断为胰腺炎后转入ICU的患者。

关键词

腹内高压，腹腔间隔室综合征，腹内压，开腹减压术

背  景

腹内高压（IAH）是重症患者死亡率增加的独立预测因子。当IAH发展为腹腔间隔室综合征（ACS），患者易发生器官衰竭，死亡率增加。世界腹腔间隔室综合征协会（WSACS）指南建议对高危患者监测腹内压（IAP），每4～6小时一次。但是有报道称18～82％的医生不测量IAP，因此有必要提高对这一指导原则的依从性。提高对IAH和ACS的识别能力，有助于优化监测和管理，从而改善预后。

最近，Padar等发现，在综合ICU有3％的患者发生ACS。也有多中心的数据显示，综合ICU内有6％的患者发生ACS。研究结果的差异归因于不同的病例分类。

目前发现，IAH和ACS的危险因素包括胰腺炎、腹部手术、肠梗阻、腹腔内感染和严重创伤等。Reintam Blaser等发现，机械通气患者发生IAH的危险因素包括体重指数（BMI）> 30 kg/m2、呼气末正压（PEEP）>10cmH2O、氧合指数（PaO2 / FiO2）< 300、使用升压药/正性肌力药、胰腺炎、肝功能衰竭/肝硬化腹水、入院当天胃肠道（GI）出血和开腹手术等。

本研究的目标如下：首先，调查高危患者中IAH和ACS的患病率。其次，统计IAH和ACS患者肾脏替代治疗的发生率、机械通气持续时间和ICU滞留时间等。第三，记录该人群患者的ICU死亡率和90天死亡率。

方  法

本研究为单中心前瞻性观察性队列研究。本研究选取三级教学医院重症监护室（ICU）中存在原发性IAH危险因素的成年患者。首先记录患者的入院类型（择期开腹手术、急诊开腹手术及非手术）和两个主要诊断。

纳入标准包括：主要诊断为胰腺炎、择期或急诊开腹主动脉手术、原位肝移植（OLT）、其他择期或急诊腹部大手术以及腹部损伤或合并胸腔和盆腔损伤的严重创伤。

排除标准为：年龄小于18岁和存在放置尿管禁忌。

入院后直接测量IAP，随后每4小时测量一次，持续7天或直至出院。测量IAP时使用25mL无菌盐水注入导尿管，以耻骨联合为参考点进行测量，期间患者取仰卧位。如果由于护理原因无法在仰卧位进行IAP测量，床头抬高至30度也可接受。如果IAP结果 ≥ 20mmHg，则在1h后复测。如果患者诊断为ACS（表1），则由主治医师决定是否进行干预（内科治疗、放射介入治疗或外科手术）。

可能的干预措施均基于针对ACS管理的WSACS建议。内科治疗包括禁食、留置鼻胃管引流胃内容物、加强镇静和/或镇痛、应用神经肌肉阻滞剂、放置肛管或直肠灌肠以及使用利尿剂或肾脏替代治疗（RRT）等。RRT可以是连续静脉静脉血液滤过（CVVH）或血液透析。放射介入治疗是指腹水或其他腹腔液体的引流。外科手术主要是开腹减压。内科治疗或放射介入治疗无效6小时可由经验丰富的腹部外科医生进行开腹减压。如果经治疗后患者无好转，则该研究将持续7天以上，直至患者状态改善。

有关IAH的定义、IAH分级和ACS的定义参见表1。该研究通过本院伦理委员会审批（METc 2013/123）。

使用IBM SPSS Statistics 22进行统计分析。正常IAP、IAH和ACS组三组之间比较，连续变量采用方差分析，分类变量采用卡方检验。危险因素分析采用二元logistic回归。

结  果

在2014年3月3日至2016年3月31日期间，我院ICU共收治7703人，入组503人，测量IAP为5908次，其中提高床头30度为127次（2％）。503人中择期手术后339人（占67％）、急诊手术后120人（占24％），非手术患者44人（占9％）（表2）。

入ICU时的平均IAP为11.1 mmHg（SD为5.5），其中IAP≥ 12 mmHg的有212人（42％）（补充材料，图S1）。其中有164人（33％）出现IAH，18人（3.6％）发生ACS（图1）。

表3显示了IAP分级与择期腹部手术、急诊腹部手术和非手术组之间的对应关系（表3）。

IAH或ACS在胰腺炎患者中占85.7％（6/7），在OLT患者中占59.5％（25/42），在主动脉手术后患者中占39.7％（23/58）。ACS患病率最高的是胰腺炎（57.1％）、其次是OLT（7.1％）和择期或急诊主动脉手术（5.2％）。17例创伤患者均未发生ACS，但IAH发生率达58.8％（10/17）。

择期腹部手术、急诊腹部手术和非手术患者的平均BMI没有差异。3组患者之间的APACHE IV评分和IAH及ACS患病人数均明显不同。择期腹部手术组入院时机械通气发生率显著低于急诊腹部手术组，择期腹部手术组的机械通气发生率显著低于非手术组（表4）。

在二元logistic回归分析中，BMI、APACHEIV评分、急诊手术后入院和入院时的机械通气是高危人群IAH或ACS发展的独立危险因素（表5）。

18个ACS患者中12人采用内科或放射介入治疗（66.7％）。6人采用外科手术治疗（33.3％），其中3例OLT患者进行了再次开腹手术，他们发生ACS的主要原因是围手术期出血和凝血病。

其他3例手术患者进行了开腹减压术，1例诊断为胰腺炎，1例为胃肠道脓毒症，另1例为肝门胆管癌择期右半肝切除术后，3例患者均采用VSD负压引流，但3例患者均合并多脏器功能衰竭而死亡（表6）。

与正常IAP组相比，IAH和ACS患者的RRT发生率更高，机械通气时间更长。与正常IAP组相比，IAH和ACS患者的ICU滞留时间更长，在ICU的死亡率和90天死亡率更高（表7）。

讨  论

这项前瞻性研究发现，高危人群中ACS的发生率为3.6％，IAH的发生率为33％。本研究中ACS的患病率较前期研究更低，可能与围手术期和重症监护管理措施（包括围手术期限制性液体管理和止血措施）的改善有关。此外，通过对IAH的早期识别和管理，ACS可能正在减少。

在诊断为胰腺炎的7例患者中，有6例合并IAH（86％），4例发展至ACS （57％）。这提示我们必须将IAP的监测纳入常规护理标准。目前本中心针对IAH高风险的患者，每4小时测量一次IAP。本研究ACS的患病率高于2014年综述中描述的水平。本中心是胰腺炎三级转诊中心，多数患者经过院外的干预和治疗才转入我院，过于积极的液体复苏会使IAH恶化，这可能是本研究7例胰腺炎患者IAH发生率更高的原因。

本研究中17名创伤患者中10人发生IAH（58.8％），但没有一例发生ACS，与前期研究一致，这可能与创伤和重症医学的发展有关。

本研究发现IAH II级患者最普遍，相对更高，与前期研究不完全一致，这可能与患者的选择有关。入ICU时即存在IAH的患者ACS发生率高。与正常IAP组相比，IAH和ACS组的发病率和死亡率增加，这与文献报道一致。少尿和肾功能不全是IAP升高的早期征象，而IAP是肾功能损害的独立危险因素。IAH和ACS患者的RRT发生率显著增高。

2004年Malbrain发现，BMI是IAH进展的唯一独立危险因素。IROI研究发现，IAH与高BMI、APACHE II评分≥ 18、PEEP>7cmH2O、腹胀和肠鸣音消失有关。本研究显示，IAH或ACS危险因素包括BMI、APACHE IV评分和入院时机械通气。Murphy等发现入院类型（内科疾病、外科手术或创伤）不是IAH的预测指标。与择期腹部手术患者相比，急诊腹部手术和非手术患者的IAH或ACS发生率增加。但值得注意的是，非手术组患者仅有44人（仅2%），且12人在入ICU后24小时内接受了急诊腹部手术，但这些患者被分在了非手术组。这些数据需审慎解读。由此，与择期腹部手术和胰腺炎患者相比，急诊腹部手术患者IAH或ACS的风险显著增加。

本研究有关ACS的管理策略尚未标准化。对于IAP升高的重症患者，非手术管理是重要的治疗选择。该研究中开腹减压的ACS患者全部死亡，可能与他们的APACHE IV评分更高有关。开腹减压术在ACS治疗中的地位和时机仍然未知。

IAH和ACS是疾病的连续体，ACS是IAH的严重阶段。IAH的早期识别和管理可能是预防ACS发生的有效措施。

本研究是单中心研究，结论的推广受到限制。IAP测量的标准化很重要。本研究IAP是以耻骨联合为参考点测量的，而最近指南建议以腋中线为参考点。以腋中线为参考点测量的IAP显著高于仰卧位的耻骨联合，因此，本研究中可能存在IAP的低估，也可能存在IAH和ACS患病人数的低估。IAP的测量应在仰卧位时进行，床头抬高可能导致部分患者的IAP升高。

结  论

ICU高危人群中ACS的患病率为3.6％，IAH的患病率为33％。ACS患病率最高的疾病是胰腺炎（57％），其次是原位肝移植（7％）和择期或急诊腹主动脉手术（5％）。合并IAH或ACS患者的发病率和死亡率增加。BMI≥ 30kg/m2、急诊腹部手术或诊断为胰腺炎后转入ICU是发生IAH和ACS的危险因素。