DRG入组实例：一次编码修正让医院扭亏为盈

问题描述：该医院即将开始DRG正式付费，但在医保近期反馈的模拟付费结果中发现，经导管颅内血管瘤栓塞术DRG支付标准与实际费用严重不符，每做一例医院都要赔几万元。问题分析：1. 调取一份相关病历

2. 入组分析主要诊断编码：I60.301（后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血）；主要手术编码：39.7205（经导管颅内动脉瘤支架辅助栓塞术）；DRG分组：BE29（脑血管介入治疗）模拟权重：8.7DRG编码DRG名称模拟付费权重BC11伴出血诊断的颅内血管手术，伴有严重并发症与合并症14.3789BC13伴出血诊断的颅内血管手术，伴有一般并发症与合并症12.9036BC15伴出血诊断的颅内血管手术，不伴有并发症与合并症11.8912BC21脑室分流及翻修手术，伴有严重并发症与合并症7.1540BC23脑室分流及翻修手术，伴有一般并发症与合并症4.5319BC25脑室分流及翻修手术，不伴有并发症与合并症4.1073BD15脊髓手术，不伴有并发症与合并症3.1912BD1A脊髓手术,伴有严重或一般并发症与合并症5.5983BE11颈及脑血管手术，伴有严重并发症与合并症5.8021BE1B颈及脑血管手术,不伴严重并发症与合并症3.9607BE29脑血管介入治疗8.74193. 入组修正我们在权重列表中可以发现，BC1组（伴出血诊断的颅内血管手术）权重明显高于BE29组，并且也符合上述病例的诊疗过程。那么，怎样修正编码才能进入BC1组呢？我们先来看看BC1组的入组条件。

可见，进入BC1组需要满足两个条件，即同时包含上述主要诊断和主要手术操作。也就是说，把该病例的手术编码修正为39.7203即可入组，而该手术编码也符合本例实际情况。4. 得寸进尺进入权重较高的BC1组我们就满足了吗？当然不可以。我们继续分析，上面权重列表中BC1组中包括三个DRG细分组：BC11，伴出血诊断的颅内血管手术，伴有严重并发症和合并症；BC13，伴出血诊断的颅内血管手术，伴有一般并发症和合并症；BC15，伴出血诊断的颅内血管手术，不伴有并发症和合并症我们知道，高血压、糖尿病这些常见病都属于一般并发症和合并症，在填写医保结算清单时应避免遗漏。我们再来看患者病历。

可见，患者存在高血压，并且对本次住院过程也产生了影响，因此，填报高血压诊断是合规的。最终，该病例入组BC13，（此处以当地分组细则为准）权重12.9，欧耶！以上数据均为某市本地测算结果，不同省市应结合实际情况调整入组。