医保、医院和医生 寒风中相互取暖的刺猬
亚当·斯密曾说：我们的晚餐并非来自屠宰商、酿酒师和面包师的恩惠，而是来自他们对自身利益的关切。这句话，很好地诠释了芸芸众生为了各自的利益而奔波，最终达到利己又利人的对立又统一。
目前，医保局、医院和医生就是这种关系，各自为了自身利益最大化激烈博弈，刀光剑影中势必也将找到各方的“最大公约数”，进入三足鼎立的命运共同体阶段，像极了寒风中相互取暖的刺猬。
俗话说，屁股决定脑袋。医保局、医院和医生角色不同，各自利益不同，想法自然各异，博弈在所难免。
医保局的职责是保证医保基金的收支平衡可持续。为了管好钱，使出了浑身解数：一手降药耗价格，一手改支付方式，在整个医疗行业掀起一阵惊天骇浪。
为了降低药耗价格，零差率、集采、4+7带量采购，打击骗保等等，一招接着一招，招招迅猛。这些招数无疑都是要动医院和医生的奶酪。众所周知，但凡要动别人的钱袋子，都不是件容易的事。
支付方式改革，如DRG和DIP，则直接改变了长期以来诊治量越大，诊疗项目越多，医院和医生收入越高的营收规则，让其由鼓动消费方转变为主动控费方。医院和医生自然失去了以往的滋润。
医院是医保的各种政策落地的场所。原先公立医院实乃行业老大，且短期难以撼动，自然不把医保局放在眼里，玩起了“阳奉阴违”这一套，口头在努力，实际在旁观，我这样你拿我奈何？
但推行DRG和DIP后，医保和医院博弈的天平正在倾斜，医院不得不改变态度。在付费总额一定的条件下，开始思量如何通过医院精细化管理，实现收益、成本、服务、质量的最优均衡。
医生作为医保政策的具体执行人，主要目标是更好地实现个人的医疗服务价值。为了不让自己的利益受损，也是上有政策，下有对策。你让搞药占比，我就多做检查。你让搞次均费用控制，超额处罚，我换一个病种再住。你让搞总额预付，我到了年终不收医保病人。还经常“甩锅”给医保，比如有什么开药限制，就说是因为“医保限制”、“医保控费”。
而推行DRG和DIP，医生也难免有抵触，有怨言。因为对医生来讲，传统赚钱的药品耗材，现成为医院成本，医院为了获得合理收益，会更严格绩效考核，进一步压缩个人社会补偿的空间。
其实上，除了博弈，医保、医院和医生更有相互依赖的关系。
首先，医保基金是医院的主要收入来源。据统计，2018年，公立医院来自各类医保基金的收入达到12339亿元，占公立医院医疗收入的51.5%。医院依赖“医保”存活，除了因为医保覆盖人群广高达95%以上，更多的是因为医改导致医院不得不依赖医保。
其次，医保局各项政策的落地，依赖医院的积极配合，临床医生的参与。政策本身是不是顺应了“三医联动”的改革方向，兼顾了医院的利益，直接决定医院是不是能主动跟着医保的政策走。医保政策的措辞解释、舆论铺垫等等方面，能不能让医生可以接受，也决定了医生是否积极参与。
最后，医疗作为智力高度密集型行业，医生是医院最核心的资产。没有医生们带来患者，医院就没有了收入。
因此，无论是医生，医院，还是医保，尽管激烈博弈，但都面临着不合作就难以生存的挑战。
2018年3月国家医疗保障局组建，实现了三保合一，权力很大，一出手就能看得出劲大力足。最重要的是其为官方背景，这种特点决定了出手快捷迅速而强势。但是行政化倾向明显，而专业化不足，如果没有医院、医生协同，医保或将面对不少问题。因此，医保当下既要敢发力，也要会发力。
作为医院，也要正确审视当前的形势，当前的医保不再是从前的医保，要积极学习政策，特别是医保支付制度改革政策，学会积极主动控制费用，规范医疗行为，积极主动实施临床路径，积极主动与医保配合做好按病种付费，积极尝试DRG或DIP试点，在控制不合理费用的基础上提高医疗收入的含金量，谋求医院更好更科学的发展。有媒体表示，2017年7月，广西柳州市开始试运行DRG，一年多后，变化已在悄悄发生。医院在治疗时，会主动少用可有可无的药品和高价耗材，对于住院病人的住院天数，也会进行精心的核算。以往，各家医院年年向医保部门吵着争取更高额度的医保支付费用。如今，同级别的各家医院纷纷在暗中进行控制成本的竞争和较量。
与此同时，医院需切实转变观念，把医生当做合作者，而不仅是自己单位的员工，学会尊重医生。
作为医生，该如何应对这些变化呢？有专家提醒医生，在医疗体系的转型期，要注意一下几点：
1、灰色收入不合法，集采就是要断了这个念想，凡仍有这种想法的人，趁早收拾起；
2、公立医院医生的阳光收入，可能会随着改革深入而明显提高，但要达到理想的目标或与之前灰色收入持平几乎不可能，不要想太多；
3、要取得理想的收入、要有尊严地从医，首先要练就绝技，让患者愿意为你的服务买单；
4、医生必须自觉地去学习并掌握医保政策，并熟练运用医保政策。一个医生如果内心还存有抵触情绪，把自己游离于医保政策之外，那么大概率会落后于医改新形势，并且或会被淘汰出医生队伍。
临床医学是一个信息高度不对称行业，医疗政策也是一个稳定性、可预期性有待提高的“黑匣子”。如果“医保-医院”“医院-医生”“医保-医生”之间玩起“猫鼠游戏”，相互隐瞒，相互对抗，越玩越狠，最终几败俱伤。正确的做法是如寒风中刺猬取暖，找到适当的距离，既确保互不伤害，又可以相互取暖，建立医保、医院、医生三赢的局面。
（环球医学编辑：余霞霞）