泌尿系结石诊断治疗指南其八一一疾病相关结石的治疗。
一.疾病相关结石的治疗
(1)甲状旁腺功能亢进( hyperparathyroidism,HPT):约有5%的含钙结石是由原发性甲状旁腺功能亢进症( primary hyperparathyroidism,PHPT)引起;PHPT是由于甲状旁腺本身病变引起甲状旁腺激素( parathyroidhormone,PTH)合成和分泌过多,导致1,25(OH)2 D3生成增多,从而增加肠道对钙吸收促进骨动员,并增加肾钙的再吸收,最终导致血钙及 尿钙升高,促进结石形成。
PHPT患者引起的结石主要为草酸钙结石和磷酸钙结石,临床需根据结石大小、部位、数量及肾盂肾盏解剖情况等选取合适的治疗方案。主要治疗方法有药物排石、ESWL、RIRS及PNL等;而甲状旁腺或者甲状旁腺瘤切除术是治疗PHPT的首选方法。
(2)肉芽肿病(granulomatous disease, GD) 肉芽肿病(如类肉瘤病、麻风病、组织胞浆菌病、硅沉着病及肉芽肿性肾盂肾炎等)导致高钙血症及高钙尿症是结石形成的主要原因,其中类肉瘤病和黄色肉芽肿性肾盂肾炎常见泌尿系结石形成。
对于肉芽肿病合并的结石需按照结石治疗规范选择合适治疗方案。而对于原发病本身需由专业医师给予针对性治疗。如对类肉瘤病给予皮质类固醇药物、羟化氯喹及酮康唑可缓解高钙尿症,而黄色肉芽肿性肾盂肾炎治疗可以选择肾切除术或肾部分切除术,同时给予抗菌药物应用。
(3)原发性高草酸尿症:原发性高草酸尿症（primary hyperoxaluria,PH)的尿草酸盐含量多大于1mmol/d;I型为常染色体隐形遗传病,由缺乏丙氨酸转氨酶(AGT)引起,临床常见;Ⅱ型与乙醛酸还原酶(GR)或羟基丙酮酸还原酶(HPR)缺陷相关,临床少见。
原发性高草酸尿症合并结石治疗按泌尿系结石治疗规范进行。
而对于原发性高草酸尿症本身的治疗以减少内源性草酸量为目标。主要措施包括:大量饮水、补充维生素B。、补充碱性枸櫞酸钾或磷酸盐及镁,有助于防止结石形成;对于终末期肾衰竭患者需行肝肾联合移植。
治疗方案主要包括如下:①根据尿草酸排泄量和患者耐受性:PH I型给以维生素B6[5~20mg/(kg・d)];②建议液体摄入量3.5~4.0L/d(儿童体表面积1.5L/m2);③碱性枸橼酸盐:成人9~12g/d[儿童0.1~0.15meq/(kg・d)];④镁剂:200~400mg/d(肾功能不全者禁用)。
(4)肠源性高草酸尿症(enteric hyperoxaluria,EH):多种原因导致的胃肠道功能紊乱(包括局限性肠炎、胆道梗阻、回肠切除、回空肠旁路吻合术、慢性胰腺炎、胰腺切开术等)都可伴有高草酸尿症和泌尿系结石形成,其尿中草酸含量多大于0.5 mmol/d。
肠源性高草酸尿症合并泌尿系结石的治疗,分结石的治疗和高草酸尿症的治疗。对于泌尿系结石的治疗根据结石情况选择合适治疗方案;而对肠源性高草酸尿症的治疗需采取综合方案,包括:①限制摄入富含草酸的食物(如菠菜、大黄、花生、巧克力、茶叶等);②充足的液体摄入,平衡腹泻引起的肠道失水;③避免高脂肪饮食;④膳食过程中进行钙的补充,推荐口服钙剂(1000mg/d);⑤碱性枸櫞酸盐(60~120mg/d)可抑制草酸钙结晶的生长和凝集、提高尿液的酸碱度。
(5)肾小管酸中毒( renal tubular acidosis,RTA)：肾小管酸中毒是由于近端肾小管HCO3重吸收和(或)远端肾小管泌H功能障碍引起的临床综合征,主要有I型、Ⅱ型、Ⅳ型3个类型。I型为临床常见类型,与肾结石和肾钙质沉着症相关。
肾小管酸中毒病因复杂,有遗传性因素、获得性因素(如继发于干燥综合征、系统性红斑狼疮、原发性甲状旁腺功能亢进、肾小管坏死、结节病等)及药物相关性因素(如非甾体抗炎药、肝素、唑尼沙胺等)。
肾小管酸中毒合并泌尿系结石的治疗主要包括结石的治疗和原发病治疗。结石的治疗根据结石情况选择合适治疗方法,而原发病的治疗目的是使酸碱平衡及电解质紊乱恢复正常,应用碱性枸櫞酸盐或碳酸氢钠进行碱化是治疗的关键,噻嗪类药物可降低尿钙排泄,对辅助治疗有积极意义（表8-9）。
(6)肾钙质沉着症( nephrocalcin,NC):肾钙质沉着症指肾皮质或肾髓质内晶体沉积增加,可单独发生或合并肾结石。主要因素有代谢性疾病(如甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒、原发性高草酸尿症、维生素D代谢紊乱、特发性高钙尿症、低枸櫞酸尿症)和遗传性疾病(如Dent病、 Bartter?综合征及髓质海绵肾等)。因为肾钙质沉着的病因呈多元性,所以没有单一的治疗方案,主要集中在治疗代谢性或遗传性疾病,尽量减少危险因素。
肾钙质沉着症常在放射学检查中偶然发现,最常见症状是肾绞痛。超声诊断肾钙质沉着症的敏感性为85%~91%,CT的敏感性为86%~92%,X线的敏感性仅为66%~82%。内镜检査是唯一能精确鉴别肾结石和肾钙质沉着的方法。
肾钙质沉着症的治疗首先需明确患者是否合并肾结石存在,若合并肾结石需根据结石治疗原则选择合适治疗方法,并积极治疗肾钙质沉着症,避免其恶化。通常代谢异常纠正后该病症状会减轻。另外,通过饮食控制及噻嗪类利尿剂的应用可减少高钙尿,有助于减缓肾实质钙的沉积,但目前仍缺乏足够的临床证据。
二、结石相关尿源性脓毒血症的预防和治疗
1.定义：由泌尿道或男性生殖器官感染所导致的脓毒血症称为尿源性脓毒血症,而结石相关尿源性脓毒血症由尿路结石或结石相关的尿路梗阻及结石腔内手术等因素引起。
2.流行病学：脓毒血症的发生率每年增加约7%,但死亡率因治疗水平提升而呈减少趋势。严重脓毒血症中10%~30%为尿源性，其主要致病菌是革兰阴性菌,大肠埃希菌最为常见,真菌在尿源性脓毒血症中的比例有上升趋势。
3.诊断：临床症状主要包括全身炎症反应、器官功能障碍、持续性低血压及组织缺氧引起的畏寒、寒战、呼吸急促、意识淡漠等。尿源性感染引起的全身炎症反应综合征( systematic inflammatory responsesyndrome,SIRS),可进展为脓毒血症、多器官功能衰竭及感染性休克等阶段。脓毒血症由血液中细菌培养阳性来确诊,而血白细胞、超敏C反应蛋白和降钙素原等指标为早期预警及疾病预后提供参考。
4.预防和治疗：结石相关尿源性脓毒血症的危险因素包括尿路感染、糖尿病等基础疾病、输尿管支架管留置、结石合并尿路梗阻、术中肾盂压力过高、围术期抗生素使用不当等。
抗感染治疗一般选择广谱且可覆盖产ESBL病原菌的抗生素,结合当地病菌谱及药敏谱经验性用药再根据培养结果及时调整抗生素,确保术前尿培养阴性。
结石感染合并明显梗阻患者,一期引流减压对感染预防十分重要,输尿管支架管置入或经皮肾穿刺造痿是常见的引流方式;术中选择合适直径的输尿管输送鞘或肾筋膜扩张鞘,予以恰当的灌注流量,保持肾盂内低压,快速高效地完成手术。
尿源性脓毒血症确诊后,需联合治疗,包括液体复苏、支持治疗、抗感染和去除感染源等。