补不足，损有余，无监测，慎营养——再谈重症患者的营养疗法
安友仲
北京大学人民医院重症医学科
现代临床营养支持与治疗经历了半个世纪的发展历程，从了解与模仿生理，到探索与纠正病理；从顺应生理的热量支持，到干预病理的代谢治疗；肠外肠内营养已成为临床多学科治疗的公共平台之一，特别是重症患者治疗的基础而重要的“公器”之一。
2016年以来，欧美重症与临床营养界的多个学术组织相继或联合、或分别地更新了数个有关重症患者的临床营养指南或共识。其共同之处在于均强调重症患者在早期危重时段不推荐给予肠外营养，而仅给予和患者利用能力相适应的不同热量含量的肠内营养。其变化恰恰与笔者长期以来的呼吁相一致，欣慰之余，亦愿借此阐述自己对重症患者营养疗法与代谢调理的一点管见。
1 补不足，损有余
急性重症患者往往会竭尽全力调动机体本身的力量以对抗病原体的侵袭和损伤。实际上，此时患者机体处于一种强烈的代谢应激状态。曾经很长一段时期，人们认为在疾病和创伤等应激时机体的分解代谢增加而合成代谢下降。但随着包括放射免疫分析等手段的出现，我们已知，在强烈的应激初期，机体处于失衡的代谢亢进状态，无论是分解代谢还是合成代谢均在增加，只不过合成代谢的标记物不再是生理状态下的白蛋白和肌肉蛋白，取而代之以各种急性相蛋白，如各种（炎性）细胞因子，包括肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-6、IL-10、C反应蛋白、降钙素原、纤维蛋白原等，为了避免器官功能的彻底衰竭，机体确实有部分器官细胞及其线粒体在休眠，但仍有其他的细胞及其线粒体在拼命地工作。
上述多种急性相蛋白合成的原料，绝大多数来自于患者自身，即患者自身的肌肉以及内脏蛋白分解所提供的氨基酸。若患者的病因未能得到及时有效地控制和祛除，且机体始终处于应激代谢亢进状态，则一方面机体的内脏与肌肉蛋白源源不断地分解，将导致器官结构损伤；另一方面，急性相蛋白大量不断地产生，将维持和加剧机体的炎性反应；最终，这种恶性循环导致器官功能障碍，甚至危及生命。
肌肉和内脏蛋白与各种细胞因子具有不同的氨基酸结构组分。机体许多组织细胞必须在不同转氨酶的帮助下，将肌肉和内脏蛋白分解所产生的氨基酸努力转化为构成各种细胞因子所需要的氨基酸，从而加重了机体组织器官的代谢负担；而实在不需要或难以转化利用的氨基酸最终通过肾排出体外。因此，上述急性应激的代谢过程实际上是机体各器官组织分解与合成代谢负担均加重的过程，也正是人们大病初起往往食欲下降，藉以通过减少摄食，以减轻器官代谢应激负担而自我防御保护的病理生理基础。
基于上述认识的进步，最近20年来，所谓“代谢调理、营养疗法”的理念逐渐为广大同道所接受。即通过补充营养底物，刻意增加或限制某些炎性反应所必须的氨基酸（以及脂质）供应，即所谓“补不足，损有余”，调理机体的代谢应激反应，不仅减少内脏和肌肉蛋白的分解，而且又减轻机体过度的炎性反应，最终达到保护器官功能的代谢治疗之目的。
2 无监测，慎营养
“代谢调理”概念的引入，逐步替代了以往追求达到规定热量为目标的营养支持概念。因此，近年来国内外针对所谓“限制性（低热量）喂养”展开了众多的研究，结论也从初期的大相径庭，到最近分层研究分析后对重症患者早期危重阶段较为一致的共识（如前述数个指南），而且除了“限制性低热量喂养”之外，还提出了适当“增加蛋白质供给”的理念。
给予重症患者高蛋白质喂养，可通过补充外源性氨基酸以减少机体自身肌肉和内脏蛋白分解，是对重症患者营养支持的重要原则之一。但补充蛋白质仍颇有讲究：主要宜经过肠道补充，且由于急性应激期各种常相消化酶等蛋白质合成减少，蛋白质的补充主要应以预消化的短肽型和氨基酸型的形式进行，随着患者病情稳定，逐渐向整蛋白剂型过渡。无论是肠内营养还是肠外营养，补充蛋白质底物时均需要密切监测患者血尿素氮等指标水平的变化。若血尿素氮进行性升高，往往提示血中氮质产物蓄积，多种氨基酸不能被有效利用，此时应适当减少蛋白质（氨基酸）的补充，或选择必需氨基酸等制剂，俟血中氮质产物逐渐被利用，水平回复至正常范围后，再增加蛋白质（氨基酸）的补充。
同理，营养疗法时还必须监测血清甘油三酯和葡萄糖水平。值得指出的是，近年来随着糖尿病患者增加和对应激性高血糖的重视，很多肠内营养制剂的配方降低了糖类含量，而大大增加了脂肪比例，并刻意提高了单位容量制剂的热量比，导致部分患者血清甘油三酯水平过高。试想，血清中漂浮着过多的甘油三酯，血气交换以及血与组织的物质交换势必会受影响。而重症患者因为组织水肿、淋巴回流障碍，且肝难以及时廓清，其血清中过高的脂肪将增加组织的脂肪沉积，加重器官功能的损伤。
应激性高血糖是机体对应激的自我防御机制之一。其通过下调外周肌肉和脂肪组织的胰岛素受体，将“节约”出的葡萄糖供给神经细胞、红细胞等生命攸关细胞以能量。但这种自我防御机制必须“适度”，即把辛苦节约下来的葡萄糖保持于血液中而非丢失出血管外甚至体外，临床上葡萄糖丢失出血管外的重要标志即是血糖水平高出“肾糖阈”（9mmol/L）出现尿糖阳性。因此，重症患者急性应激早期不必将血糖降至完全正常的水平，但应避免血糖水平超过9mmol/L而丢失出血管外。另外，在控制血糖水平的各种措施中，匀速持续地给予糖类较之血糖显著升高之后再依靠大量胰岛素降低血糖更为重要。因为大量的胰岛素本身并不能直接降低血糖水平，而是通过刺激肝或肌肉细胞竭力合成糖原而降低血糖，快速给糖再追加胰岛素降糖治疗势必会加重重症患者肝的代谢负担。
对于重症患者不能不给营养疗法，但必须坚持“无监测慎营养”的原则。监测患者对血液中的内、外源营养底物的利用，知哪些不足，晓哪些有余，让患者不仅能较为充分有效地利用血液中的各种营养底物，而且不加重各器官的代谢负担。
3 先喂菌，后喂人
最近的营养指南或共识均强调重症患者肠内营养的地位，但同时也指出，在重症患者应激早期并不必须追求全量热量的达标。这实际上是“拨乱反正”，回归肠内营养的实质。
肠内营养的实质是免疫功能调理。人类与环境最大面积的接触交流器官是胃肠道，在人类的全部生物进化过程中，我们逐渐学会了进食洁净食物而减少可能侵袭机体的病原体负荷量，但同时我们胃肠道的免疫防御功能也在逐渐变化。
我们常说人处异乡时容易“水土不服”，所谓“水土”其实就是我们机体所携带的微生物与环境和食物的关系。人体体腔与体表所携带的各种微生物数量是构成人体细胞数量的近百倍，这些微生物对我们的身心健康起着极其重要的作用。每个人出生和成长的环境决定了其体腔中微生物的优势构成，既形成了一方地域的口味，更影响着宿主机体的物质吸收和代谢。在重症患者应激时，一旦短时间内患者进食停止或不足，机体尚可依靠其能量储存而维持细胞代谢，但寿命短且繁殖快的肠道菌群，却会因为缺乏食物而大量死亡出现“青黄不接”，直接造成机体肠道吸收和物质代谢紊乱，此时致病菌群趁虚而入，可能损伤患者的免疫功能，并导致全身感染和器官功能障碍。
因此，肠内营养的实质，特别是在重症患者的早期应激阶段，并非提供足够的热量以“喂人”，而更重在给予保障肠道微生物基本生存需求的食物以“喂菌”。“先喂菌，后喂人”的实质旨在既避免过去单纯追求“热量目标”而可能加重机体的器官细胞代谢负担的风险，又能够供给患者肠道菌群维持生存的基本食物，进而保护机体最大的免疫系统。因为肠道的固有菌群具有自己所习惯的食物，因此，重症患者早期的肠内营养食物选择，除了商品制剂外，应选择患者平时所习惯的日常饮食。对大部分习惯于大米白面作为主食的我国重症患者而言，每天100～200ml米汤或面糊应作为重症患者应激阶段肠内营养的初始选择。在此基础上，可以增加补充其他商品制剂或食物。
4 顺生理以支持，调病理以治疗
最后笔者希望就“临床营养支持”和“临床营养治疗”的概念再发表一己之管见。
所谓“营养支持”在于顺应生理需求。其基础应该是患者机体尚保留着利用和代谢营养底物的基本能力，但由于疾病等原因难以摄入维持机体代谢和器官功能（修复）的足够底物，因此，重在通过肠内或肠外途径为患者提供所需的营养底物和热量。但这种“营养支持”的前提是患者机体尚能够适度调节其自身器官功能和吸收代谢，即机体的器官功能尚未失代偿，而临床营养此时的作用主要是提供底物而顺应患者机体的生理需求，以支持机体的物质代谢和器官功能修复。
而“营养治疗”则是针对重症患者调节其病理演变发展过程。重症患者因为存在着器官功能障碍而不仅营养底物摄入不足，更由于严重应激导致机体代谢“失衡”，出现某些物质的不足和另一些物质的过度，从而造成“失控”的炎性反应和器官代谢负担加重而导致器官功能障碍。此时的临床营养则应侧重于了解器官的代谢功能状态，通过营养底物相对精准的补充以“补不足，损有余”，调节患者的物质代谢以影响其疾病发展的病理过程，达到减轻重症患者器官代谢做功负担，帮助器官功能修复之“治疗”作用。
需要指出的是，重症患者并不是需要一昧地“低热量喂养”。在重症应激期过后，特别是在疾病控制后的机体恢复阶段，一旦监测结果提示患者血液中的各种营养底物不再蓄积（有余），机体能够及时将其廓清和利用，则应在监测利用状态的基础上，增加营养底物，包括热量供给，以满足患者机体器官修复和物质代谢的需要。
临床营养对于重症患者应更加强调其“代谢调理、营养疗法”的作用。对重症患者的急性应激进展期，调节病理代谢过程应“先喂菌，后喂人”。首先通过适量的肠内营养保护体腔内的益生菌，尽可能地维持由这些益生菌群协助构成的胃肠道免疫屏障系统的完整性。在此基础上“补不足，损有余”。而“何者不足，何者有余”在不同疾病、不同患者乃至不同病期，必将成为临床营养研究领域未来的热点。只有在对重症患者营养底物的利用和代谢能力状态监测的基础上，我的才可能较为精准地“补不足，损有余”而干预病理生理过程，最终达到治愈疾病，以帮助患者康复的目的。