高脂低糖肠内营养制剂对重症监护病房机械通气患者营养及肺部功能的影响
张细江，陈杰，王昌明，赵展
台州学院医学院附属医院
温州医科大学附属第三医院
目的：观察高脂低糖肠内营养制剂对重症监护病房机械通气患者的营养以及肺部功能的影响。
方法：将271例患者随机分为研究组和对照组，分别给予高能低糖肠内营养制剂和通用型肠内营养配方制剂，观察患者治疗前后前白蛋白、白蛋白、血气分析、IgG、CD4、CD4/CD8、机械通气时间等指标。
结果：经过营养支持，两组前白蛋白、白蛋白均明显改善，两组间无明显差异；两组血气分析、IgG、CD4、CD4/CD8、营养费用、机械通气时间等均明显改善，且研究组优于对照组。
结论：高脂低糖肠内营养制剂可以改善重症监护病房机械通气患者的营养状态和肺部功能，可以缩短机械通气时间、节约医疗费用，是一种理想的肠内营养制剂。
编者按：本文高脂低糖肠内营养制剂（TPF-T）适应证为营养不良的肿瘤患者，包括恶病质、厌食症、咀嚼及吞咽障碍等病况，也适用于脂肪或ω-3脂肪酸需要量增高的其他疾病患者，并非肺部疾病适用型肠内营养制剂。
通讯作者：张细江（ziya999@qq.com）
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(4):216-220.
机械通气是重症患者常见的生命支持手段。需要机械通气的患者常伴有高代谢反应，造成高能量消耗、营养不良，导致脱机困难、住院时间延长等不良后果【1】。营养专家认为，不同疾病选择不同的营养制剂，因此个体化的营养支持方案非常重要。本研究通过对肿瘤适用型高能低糖肠内营养制剂和通用型配方对机械通气患者的营养和肺部功能影响的比较研究，来比较患者机械通气时间、平均住院时间、及患者病死率差异，探讨重症监护病房中机械通气患者应用肿瘤适用型肠内营养制剂进行肠内营养有无临床优势。
1 资料和方法
1.1 研究对象
采用前瞻研究方法，选择2015年1月～2016年4月在我科住院的机械通气患者为研究对象。入选标准：机械通气的患者；可以开通胃肠营养；胃肠功能基本正常，可以耐受胃肠内营养支持。排除标准：怀孕或哺乳期；胃肠道功能衰竭，严重消化不良或吸收不良；肠梗阻，消化道出血，不能开通肠内营养。剔除标准：期间病情恶化、生命体征不平稳不宜继续胃肠内营养支持；各种原因中断胃肠内营养超过3天或改为肠外营养支持；观察时间<1周。总计入选322例，中途剔除41例，最终入选271例。其中男性141例，女性130例，年龄64.9±11.2岁。
1.2 研究方法
采用随机数字表法，随机分为研究组和对照组。研究组：高脂肪、高蛋白质，高脂低糖配方（TPF-T）；对照组：通用型配方（TPF）。所需目标热量：两组均25～30kcal/kg/d。营养素供给方法：尽早开始营养支持（24～48小时内），第1～3天肠内营养素1/3～全量，持续24小时泵入/滴入。营养素供给时间：3周或至患者好转后可进普食、转出重症监护病房或死亡。研究过程中相关问题的处理：治疗过程中出现不能耐受胃肠内营养者（呕吐、腹泻、腹胀等），可短时间（<3天）给予肠外营养，营养底物同胃肠内营养；急性胃黏膜病变伴上消化道出血者，即刻予以相应治疗，争取3天内恢复肠内营养；血糖≥10mmol/l时给予胰岛素治疗，使血糖水平维持在8～10mmol/l之间；胃肠内营养时静脉输入的葡萄糖不超过50g可不计入总能量计算。脱机成功判定标准：脱机拔除气管插管后生命体征稳定，24小時内无再次机械通气。
1.3 观察指标
观察终点：首要终点为3周或至患者好转后可进普食、转出重症监护病房，次要终点为死亡。测量观察起点（实施营养支持前）和观察终点（3周或至患者好转后可进普食、转出重症监护病房）的营养指标（前白蛋白、白蛋白）、呼吸相关指标（PaCO2、PaO2、氧耗量、二氧化碳生成量、呼吸商等）、免疫相关指标（IgG、CD4、CD4/CD8）以及机械通气时间、住重症监护病房时间、住院总费用等指标。血气分析仪型号COBAS B221。白蛋白、前白蛋白由自动生化分析仪检测（型号HITACHI 7600-020）。应用流式细胞分析仪（型号Epics XL）检测免疫相关指标（IgG、CD4、CD4/CD8）。以DATEX Ultima监测仪监测呼出末CO2分压、呼出分钟通气量、呼入和呼出末氧浓度，计算氧耗量、二氧化碳生成量和呼吸商。
1.4 统计方法
统计学处理采用SPSS17.0软件。比较两组变量差异，计数变量资料用卡方检验；数值变量符合方差齐性和正态性时，两组均数的比较采用两独立样本t检验，不符合正态性和方差齐性检验时用非参数曼-惠特尼U检验。P<0.05为差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况
总计入选患者271例，其中多发伤49例，脑血管意外32例，慢性阻塞性肺病42例，重症肺炎38例，中毒21例，大手术后23例，心力衰竭31例，心脏骤停15例，其他20例。其中研究组139例，对照组132例，两组在年龄、性别构成比、体重以及病情严重程度（APACHEⅡ）上均无明显差别，见表1。
表1 研究组和对照组基本资料比较
2.2 营养指标和免疫功能指标比较
在营养支持前，研究组和对照组的白蛋白、前白蛋白、IgG、CD4、CD4/CD8均P>0.05，无明显差异。经过营养支持后，两组白蛋白、前白蛋白均有所升高（P<0.05），表明高能低糖配方和通用型配方制剂均有较好的营养支持作用；经过治疗后，两组IgG、CD4、CD4/CD8均升高（P<0.05），表明肠内营养支持有一定的免疫调理作用（见表2）。经过治疗后，两组IgG、CD4、CD4/CD8均有统计学差异（P<0.05），见表3。
表2 治疗前后营养指标和免疫功能指标比较
表3 治疗后研究组与对照组营养指标和免疫指标比较
2.3 呼吸指标比较
营养支持前，两组PaCO2、PaO2、氧耗量、二氧化碳生成量、呼吸商无明显差异。经过治疗后，两组PaO2、氧耗量、二氧化碳生成量、呼吸商均有不同程度改善（P<0.05），见表4。经过治疗后，两组PaO2、氧耗量、二氧化碳生成量、呼吸商均有统计学差异（P<0.05），见表5。
表4 治疗前后两组呼吸指标比较
表5 治疗后研究组与对照组呼吸指标比较
2.4 机械通气时间、住院费用等指标比较
与对照组相比，研究组机械通气时间、滞留重症监护病房时间明显缩短，营养支持费用以及住重症监护病房期间费用均明显下降（P<0.05），病死率也有不同程度的下降。两组间发生腹胀、腹泻、呕吐等不良反应，无明显差异（见表6）。
表6 机械通气时间、住院费用等指标比较
3 讨论
机械通气是呼吸功能不全患者的重要治疗方法，重症患者常需接受机械通气治疗。有研究表明，机械通气患者的高代谢反应将造成患者的高能量消耗，其发生率几乎为100%，营养不良可使患者呼吸肌萎缩，免疫防御能力下降【1】。机械通气患者若不及早给予合理的营养支持，最终将导致多脏器功能衰竭。营养不良的主要是由于原发病、应激和并发症原因等使患者处于高分解代谢状态；处于营养不良的患者会导致呼吸肌肌群功能和力量的下降，以及对感染的易感性增加，导致脱机困难，住院时间延长【2】。随着对重症患者胃肠道功能深入研究，肠内营养支持在机械通气患者中的作用越来越受到重视。因此，如何给予合理的肠内营养支持已经成为机械通气领域的重要研究课题。
高脂低糖肠内营养制剂对机械通气患者有着较好的营养支持作用。高脂低糖肠内营养制剂是肿瘤适用型肠内营养制剂，具有高能量、高蛋白质、高脂肪、低碳水化合物的特征，同时富含免疫增强剂ω-3多不饱和脂肪酸及抗氧化维生素A、C、E，可用于对脂肪或ω-3脂肪酸需要量增高的肿瘤患者的全部或部分营养支持【3】。本研究中，机械通气患者经过TPF-T营养支持后，白蛋白水平、前白蛋白水平均明显增高，与通用型肠内营养制剂相比，有相同的营养支持效果，可以满足机械通气患者营养支持需要。
高脂低糖肠内营养制剂对机械通气患者有一定的免疫调理作用。本研究中，机械通气患者经过高脂低糖肠内营养制剂营养支持后，IgG、CD4、CD4/CD8均明显改善，且与通用型肠内营养制剂相比，有明显的优势。高脂低糖肠内营养制剂富含免疫增强剂ω-3多不饱和脂肪酸。ω-3脂肪酸是指从脂肪酸碳链甲基端算起，第一个双键出现在第三位碳原子上的多不饱和脂肪酸，主要包括亚麻酸、二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）【4】。二十碳五烯酸是二十烷类（如前列腺素、血栓烷、白介素及其他脂类递质）合成的前体物质，增加EPA衍生的递质类物质合成，能够减少炎症递质（前列腺素2系列、白细胞三烯4系列）、增加抗炎递质（前列腺素3系列、白细胞三烯5系列）的释放，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫功能【5】。二十二碳六烯酸是膜磷脂结构中重要的组成部分，可抑制生物膜上花生四烯酸的释放，有助于维持重症状态下血流动力学稳定【6】。ω-3鱼油脂肪乳可降低严重感染患者C反应蛋白水平，具有抑制促炎递质和改善受损中性粒细胞的功能，可明显减少抗生素用量，因此ω-3鱼油脂肪酸被认为是有效的免疫调理营养素【7-9】。
高脂低糖肠内营养制剂还可以改善机械通气患者对呼吸功能。相关研究显示【10】，高能低糖肠内营养制剂可以减少机械辅助呼吸重症患者二氧化碳生成量、降低呼吸商。TPF-T具有高能量、高脂肪、低碳水化合物等特点，同时富含抗氧化维生素A、C、E，是一种针对肿瘤的适用型肠内营养制剂。本实验同样表明，与通用型肠内营养制剂相比，经过高脂低糖营养制剂营养支持后，PaO2、氧耗量、二氧化碳生成量、呼吸商改善更显著，且机械通气时间、总滞留重症监护病房时间更短，病死率更低。同时，营养费用、住重症监护病房总费用、腹胀等相关并发症未见明显增加。积极合理采取肠内营养措施为机械通气的患者提供高效、结构合理的营养物质，纠正营养不良状况，将有益于恢复呼吸功能，减少机械通气及住院时间【11】。临床营养领域权威专家普遍认为，不同疾病的患者肠内营养，应选择个体化的治疗方案，肠内营养途径、方式、时机特别是肠内营养制剂选择更应考虑与患者相关联【12-14】。
针对重症监护病房机械通气患者，高脂低糖及含ω-3脂肪酸的肠内营养制剂是一种低呼吸商且能提高免疫功能的制剂，可以改善患者的营养状态和肺部功能，可以缩短机械通气时间、节约医疗费用，是一种理想的肠内营养制剂。
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