美梦正香屡叫不醒,记1563次列车94年衡阳北站冒进信号事故
参考资料:铁道部安全监察司编《铁路行车事故案例选编》P167~P169
株洲北站货场
1994年4月10日凌晨0时55分,一列货物列车在浓浓的夜色中从株洲北站(位于湖南省株洲市石峰区的特等货运站)20道开车。该列车执行的是1563次货物列车的任务,由配属于广铁集团株洲机务段的早期型东风内燃机车(俗称“哭脸”东风)东风1254号车担任本务机车任务。机班乘务组由1名值乘司机和1名学习司机组成。当时,机车由学习司机操纵,值乘司机在副司机位进行监督指导。
俗称“哭脸”东风的早期型东风内燃机车
开始的行程比较顺利,2时53分,1563次列车抵达新霞流站(位于湖南省衡阳市衡东县霞流镇的三等货运站)并按照值班员的要求进入3道停车待避京广线上的其它列车。一直等到4时17分才被准许继续行进,此时东风1254号本务机车司机室内的值乘司机已经沉沉睡去,呼噜均匀而有节奏——睡得很香,连列车开行的震动和鸣笛声都没弄醒他(客观上说货运列车尤其是夜行货运列车司机的生物钟是紊乱的,非常辛苦)。按照行车计划表,前方要经过的车站是大浦街站(位于湖南省衡阳市衡东县大浦镇的三等货运站)——
本厂长绘制的东风1254号“哭脸东风”内燃机车三视图
本厂长绘制的“哭脸东风”内燃机车素体三视图
4时48分,1563次列车通过大埔街站,由于该列车将要停靠的终点站——衡阳北站(位于湖南省衡阳市珠晖区的特等货运编组站)8道此时正被3109次列车占据,衡阳北站的出发场又没有股道接车,按照计划表,1563次列车将在7分钟后的4分55分在茶山坳站(位于湖南省衡阳市珠晖区茶山坳镇的四等货运站)的进站信号机外停车并等候进站许可。
当列车以45公里的时速通过茶山坳站第一接近后,茶山坳站值班员执行车机联控(指车务、机务等行车有关人员使用列车无线调度通信设备,按规定联络,提示行车安全信息、确认行车要求的互控方式)规定,通过无线列调系统呼叫1563次列车的本务机车东风1254号内燃机车“货车1563次,茶山坳站机外停车。”
茶山坳站站牌
按照规定,听到值班员的指令,1563次列车司机应该回答“货车1563次茶山坳站机外停车,司机明白”表示收到并确认指令。但当天茶山坳站值班员一连喊了几次“货车1563次,茶山坳站机外停车”的指令,却没有得到1563次列车的任何回答。
“XX的,货车1563次什么情况?!”
如果茶山坳站值班员能看到东风1254号司机室此时的情况,一定火冒三丈,因为此时司机室内的2名司机都睡着了!在新霞流站就已经睡着的值乘司机睡得正酣,学习司机在列车通过大浦街站后也忍不住睡着了。
状态保存良好的东风1206号内燃机车
由于以前经常发生在列车运行过程中司机睡着导致各种冲突事故,因此铁道部于90年代起开始在内燃机车上安装能监测机车车速、一旦发现超速就能发出警报、一旦司机没有及时处置就能自动强制制动停车的自停装置。但好巧不巧的是:东风1254号机车的速度表测速发电机在先前的运行中一直不太稳定,此时此刻又偏偏再出故障导致测速发电机停摆,使得东风1254号机车的自停装置失去了监控、报警和自动停车的作用。因此1563次列车以45千米的时速连续冒进茶山坳站的进站、进路信号机。虽然茶山坳站台人员拼命地向列车挥舞着要求停车的红灯,但1563次列车没有挂守车、也没有配备运转车长,司机又睡得死死的,自然不可能看到红灯。
经过短暂的懵逼后,茶山坳站值班员立即打电话通知衡阳北站值班员:货车1563次冒进茶山坳站出站信号机。
衡阳北站到达场列检办公楼
在接到茶山坳站的通报后,衡阳北站值班员立即将情况上报并立即将此时已经冒进衡阳北站进站信号机的1563次列车接入出发场13道空线,并开通入库行走线以及恢复8道待发的3109次列车(牵引机车为广铁集团衡阳机务段的东风4型内燃机车)出站信号让3109次列车立即出站,从而避免了1563次列车冲入衡阳北站8道和3109次列车发生尾冲的可能。
铁路博物馆收藏的东风4型内燃机车
本厂长绘制的东风4型内燃机车素体二视图
再看1563次列车在冒进衡阳北站的进站信号机后进入出发场13道,随后又接着冒进了13道的出站信号机,此时东风1254号机车司机室内的2名司机总算醒了,在发现情况不对时立即采取了紧急制动措施。最终,列车在4时53分停在了衡阳北站出发场13道出站信号机外方197米处,从冒进茶山坳站进站信号机开始算总共冒进距离达2570米。构成了一起列车行车险性事故。如果不是茶山坳站值班员及时报警,衡阳北站值班员及时处置,1563次列车必将以45千米的时速撞上3109次列车列尾,上演一场列车尾冲重大事故。
衡阳北站编组区
来自铁道部安全监察司的调查组在走完调查程序后认为:
1563次列车值乘机班司机、学习司机毫无行车安全责任感,在值乘中严重违反《铁路技术管理规程》(简称《技规》)第234条“列车司机在列车运行中应做到:……彻底瞭望,确认信号,认真执行呼唤应答制度,严格按信号显示要求行车,确保列车安全正点,遇有信号显示不明或危及行车和人身安全时,应立即采取减速或停车措施……”的规定和第348条“……实习驾驶机车、动车、轨道车、操纵信号或重要机械、设备及办理行车的作业人员,必须在正式值乘、值班人员的亲自指导和负责下,方准作业”的规定以及第353条“铁路职工必须在自己的职责范围内,以对国家和人民极端负责的态度,保证安全生产……”的规定。值乘司机没有亲自负责和指导学习司机操纵机车,而是在一旁睡觉,放弃自己的职责;学习司机在值乘中不但没有制止值乘司机的违章行为,自己也同样违章睡觉,不履行一个司机的职责,置规章制度于不顾,并在列车运行中违反部(93)540号电报要求,在得知测速发电机故障,自停失去作用的情况下没有向调度员汇报,是造成这次行车险性事故的直接原因。
有鉴于此,1563次列车值乘司机、学习司机安全思想淡薄,有章不循,玩忽职守,是这次事故的主要责任者,予以开除路籍、留路察看1年的行政处分。
1563次列车值乘机班的指导司机教育不严,负有指导责任,给予行政记过处分。
长沙总公司株洲机务段运用车间主任、党总支书记、副主任、支部书记对乘务员“两纪一化(劳动纪律、作业纪律、作业标准化)”检查、督促、落实日常安全教育不力,负有管理责任,4人分别被予以行政警告处分。
株洲机务段段长、党委书记、主管安全的副段长、副段长4人组织领导不力,基础工作抓得不牢,负有领导责任,分别被予以行政警告处分。
最后,调查组对广铁集团长沙总公司提出三条整改要求:
1、以此次事故为鉴,开展自查自纠活动,采取记名方式把事故传达到所有行车职工,认真吸取教训,眼睛向内,以强化职工“两纪一化”为突破口,针对当前职工队伍中“两违(违章违纪)”行为、有章不循、简化作业、盲目乱干等安全工作中的隐患,下决心正风肃纪,采取措施扶正祛邪,坚决把违章违纪的歪风刹住,提高广大职工遵章守纪的自觉性,建立一支遵章守纪的职工队伍。
2、全面落实领导干部责任制,强化安全管理,针对干部作风上存在的精神状态、责任心和工作作风有一个明显的转变。提高和强化各项安全基础管理工作,以形成有效的安全监控网络,强化控制行车安全的关键处所、关键岗位、关键环节,进一步强化车机联控,狠抓班组建设,事现安全生产有序可控,狠抓班组建设,事现安全生产有序可控。
机车的检修万万马虎不得
3、抓好行车设备的用、管、修,重点对机车“三大件”的用、管、修进行全面细致的检查,确保100%的良好运用,检查不合格的机车一律不准上线运用,机车运行中如有关闭“三大件”行为的,一律按事故升级严肃处理。