病例分享 | 内镜下硬化治疗肝硬化直肠静脉曲张大出血失血性休克一例

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病史摘要

患者涂某某,女，78岁,因“间断便血一月”入院。患者诉于一月前无明显诱因解暗红色稀便，每天1～3次，量少，伴有腹胀、头晕，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无心悸、胸闷，无咳嗽、咳痰，未做特殊处理。近一周血便次数及量较前明显增多，色偏红，伴有乏力、嗜睡。患者10年发现肝硬化（病因不详），间断行食管胃底静脉曲张内镜下治疗，最后一次为2018年1月。查HR 115bmp，BP 84/44mmHg，神志淡漠，对答不能切题，Hb47g/L，ALB 25g/L，腹部超声提示肝硬化、腹腔积液。

入院诊断

下消化道出血，失血性休克

治疗经过

患者入院后急查血红蛋白47g/L，给予输血、生长抑素、止血、抗生素、补液等对症支持治疗。患者仍持续解鲜血便，量较前增多，出现嗜睡，在积极治疗维持生命体征相对平稳的情况下，为进一步明确出血原因，充分与患者家属沟通后,为患者行急诊肠镜检查。

内镜所见

患者一般情况差，在清醒状态下行急诊肠镜检查，发现直肠腔内大量粪块影响观察，可见少许鲜红色血性液体，直肠四壁见数条蚯蚓状的曲张静脉，直径约0.5cm-1.0cm，表面少许血性液体残留，检查过程中直肠前壁近肛门出血喷射状出血。

内镜治疗

结合病史考虑肝硬化直肠静脉曲张破裂出血 失血性休克，直肠曲张静脉破口处给予聚桂醇10ml注射治疗，透明帽压迫30s出血停止，另在直肠四壁曲张血管表面分点注射聚桂醇，每点3-5ml，共用聚桂醇30ml，穿刺点少许渗血，透明帽压迫渗血停止。

术后随访

硬化剂治疗后患者无便血情况，观察两天患者生命体征稳定，精神可，对答切题，无再出血表现。

 经验分享

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血发生率非常高，直肠静脉曲张临床发生率相对较低，但其破裂后出血速度快、出血量大，容易导致非常严重后果，危机病人生命。对于其治疗方法尚无明确指南，目前治疗包括：组织胶栓塞治疗、套扎治疗、硬化治疗等，近年来相关报道硬化剂聚桂醇注射治疗直肠静脉曲张破裂出血疗效非常确切，本例患者伴有肝性脑病，在清醒状态下行肠镜下直肠静脉破裂出血硬化治疗，止血效果立竿见影，同时具有创伤小、操作简单、费用低等特点，值得推广。

术者简介

副教授、副主任医师、硕士生导师

消化内科副主任、内镜中心副主任

华中科技大学同济医学院附属同济医院

晏 维

●美国匹兹堡大学医学中心博士后

●美国肝病学会国际会员

●欧洲肝病学会会员

●中华医学会消化分会青年委员

●中华医学会消化分会肝胆协作组委员

●国际肝胆胰协会中国分会肝胆胰MDT专委会委员

●中华医学会食管胃静脉曲张诊治规范基地负责人

●湖北省消化内镜分会常务委员

●湖北省消化内镜质控中心委员

●湖北省消化疾病分会青年委员

●湖北省肝胆疾病学会青年委员

●武汉市医学会消化分会委员

●主持国家自然科学基金3项，省部级科研课题2项，华中科技大学重点课题2项，在Gastroenterology、Hepatology、J hepatology等杂志发表多篇SCI论文。国家自然科学基金评审专家。教育部、卫健委医学专业研究生国家教材编委。

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