张仲景“治未病”说

　　《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》第一节阐述治未病。仲景说：

　　“问曰：上工治未病，何也?师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先补脾;四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益以甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾；脾能伤肾，肾气微弱，则水气不行；水不行则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行，金气不行则肝气盛，则肝自愈。此治肝补脾之妙义也。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：虚虚实实，补不足损有余，此其义也，余脏仿此。”

　　该条原文主要说明四方面的问题，一是强调治未病，如见肝之病，知肝传脾，当先实脾；二是具体阐述了补用酸，助用焦苦，益以甘药调之的药学理论；三是提出了肝虚可用此法，实则不得用之的基本原则；最后概括提出治未病不仅肝病如此，其他脏腑之病均可仿此治法。在这里仲景论以五行生克之理，阐明了疾病传变及治疗规律，对预防和治疗都具有深刻的指导意义。

　　治肝补脾释义：

　　仲景治未病学说源于《内》《难》。《素问·四气调神大论》曰：“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸兵，为亦晚乎。”《难经·七十七难》曰：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪。”仲景不仅继承了《内》《难》肝病传脾理论，而且还认识到肝病传脾只有在脾虚的前提下，土虚木乘才得受病；而当四季脾旺之时，肝木不能乘土则不致相传，说明治未病也不能拘泥《内》《难》笼统之说，必须具体加以分析。

　　关于仲景治肝补脾的具体方法，即补用酸、助用焦苦、益用甘药调之，是从《内经》五味益五脏的理论发展而来。如《灵枢·五味篇》曰：“谷味酸，先走肝；谷味苦，先走心；谷味甘，先走脾……”《素问阴阳应象大论》也有“酸生肝……，苦生心……，甘生脾……”之说。酸为肝味，肝虚补之以酸，益其本脏之体，遂其曲直之性也。焦热使心旺而助其阳，苦寒能养其心液、泄余火，心为肝之子，子能令母实，则肝木得其养也。益用甘药，甘能培中土也。至于补脾何以能治肝病，仲景作了“脾能伤肾，肾气微弱则水不行……”等十二句的阐述，是中医五行理论在治疗学上的具体应用，很是值得玩味。

　　后世认识上的岐议

　　世医家对此补脾治肝用药机理的认识并不一致，综括起来大体有三种观点：

　　即赵以德(《金匮玉函二经注》)、徐忠可(《金匮要略论注》)为代表的“宗脾弱肾，纵心伤肺，取矫枉而得其平，不得已之妙法”说;

　　吴谦(《医宗金鉴·金匮要略心法》)、唐容川(《金匮要略注补正》)的“亢害承制、隔二隔三之治”说;

　　尤在泾(《金匮要略心典》)、陈修园(《金匮要略浅注》)“疑非仲景原文”说。兹举代表论述如下：如

　　徐忠可说：“脾则肝所胜者，也用甘味益之，以无谓；不知脾土能制肾水，肾水弱、无所制，心火能制肺金，而肺为火所伤。至于肺伤则肝木荣何也？金者木之仇也，金伤而木胜矣，故曰肝病自愈，此理甚明。然弱肾纵心伤肺，原非美事，因肝虚，故取矫枉而得其平，不得已中之妙法也”。

　　吴谦说：“用甘入脾以实不实之脾，使火生土，使土制水，水弱则火旺，火旺则制金，金被制则木不受邪，而肝病自愈矣。此亢则害，承乃制，制则生化，生化不病之理，隔二隔三之治”。

　　尤在泾对上述原文持否定观点，“疑非仲景原文，类后人谬添注脚，编书者误收之也。盖仲景治肝补脾之要，在脾实而不受肝邪，非补脾以伤肾、****以刑金之谓。果而则是所得者少而所伤者多也”。

　　以上三种分析，吴氏等的亢害承制说独得《内》《难》仲景之旨，解释也较为合理;余氏等之论有可取之处，但其概括为弱肾伤肺之说，既不合实际，更不能被人接受；而尤氏等疑非仲景原文之说则恐为武断。成书于东汉末年的《伤寒卒病论》虽经战乱散佚过，至晋由王叔和搜集编次为现存的《伤寒论》和《金匮要略》(当时仅见《伤寒论》，《金匮要略》是宋代王洙从翰林院得到，后经林亿等校正传世)，故一般都认为宋·成无已的《注解伤寒论》、元·赵以德的《金匮玉函二经注》是最早的注本。目前尚无足够证据认为在王叔和以前有人对《伤寒卒病论》作过注，尤氏等对此原文的质疑，恐怕是对前人的注释不能满意，而一时又不能圆其说而已。

　　根据哲学的观点，对立和统一、矛盾和斗争，是宇宙的基本规律。五行学说的生克乘侮是祖国医学反映自然规律的一种形式，它既可以表现人体正常生理状态，又可概括疾病变化规律及治疗法则的运用。《内经》亢害承制论是贯穿五行学说的纲领，生克乘侮也是亢害承制的体现。基于这一认识，我们还可以这样来理解仲景的原文：酸入肝而补肝，焦苦入心可以助心气，甘入脾而能益土;张仲景有谓“水唯畏土，其制在脾”，土旺能制肾水，水不凌心，则心能制肺，肺金不乘袭于肝，则已虚肝木之病即得自愈。《素问·玉机真藏论》论述疾病传变顺逆曰：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜……肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死”。仲景治肝补脾之法，从预防角度着手，阻止疾病的“逆行”传变，不致使疾病发展，从而也可以更快地治愈既病之脏。