股动脉穿刺技巧

1、 逆行股总动脉穿刺1953年，Seldlinger发明了逆行股总动脉穿刺成为动脉入路的金标准。标准的Seldinger技术是动脉前后壁穿刺。而目前大多数术者更愿意采用前单壁穿刺以避免血管后壁损伤。股总动脉具有管径粗、位置浅、位于股骨头前方的特点。管径较粗便于使用较粗大的鞘管而不致引内膜损伤、血管痉挛或血流阻断;位置表浅便于触摸和穿刺;位于坚硬的股骨头表面更有利于术后压迫止血。正是这些优点使股总动脉成为最主要的穿刺部位，几乎在90%以上的动脉腔内治疗中应用。对搏动正常的股总动脉逆行穿刺非常简单。正确的动脉进针点总是在2-4cm长的股总动脉中段前壁。当主、髂动脉存在狭窄性病变时股总动脉可能很难触及。此时对股总动脉的定位有多种方法： (1)参考骨性标记：在X线正位透视下，股总动脉总是位于股骨头中、内l／3交界处，上方不超过髂前上嵴与骨嵴的连线，下方不低于股骨头下缘。 (2)参考动脉壁钙化：当股总动脉存在严重钙化时在X线透视下通常能看到动脉走行。 (3)应用“路图”指引：如果对侧股总动脉已经穿刺插管， 则可对触摸不到一的股总动脉做“路图”，但由于近端动脉闭塞，通常需要较大剂量的造影剂、较长的时间才能显示狭远端的股总动脉。 (4)超声引导：超声总是术者的好帮手。即使股总动脉血流很慢也能清楚观察到动脉壁、血管腔、血管分支、血管钙化， 能清楚观察穿刺针的穿刺方向和深度。超声也可显示为股骨头的明亮弓形阴影使穿刺位置更准。因此，专业血管外科医生应常规准备一台便携式超声仪。逆行股总动脉穿刺是相对安全的， 总体穿刺并发症约1%。主要是血肿或假性动脉瘤。常与穿刺位置低于股骨头平面或高于腹股沟韧带有关。对于肥胖病人穿刺有更多难度， 因为触诊股骨头困难。有术者使用腹股沟皮肤皱褶作为股动脉穿刺的标志是错误的， 因腹股沟皮肤皱褶的位置变化相当多。对于肥胖病人应以股骨头作为标志。如果不能确定股骨头的位置，推荐在透视下确定正确的穿刺部位。2、 顺行股总动脉穿刺许多腹股沟韧带以远下肢动脉病变的血管腔内操作需要行顺行股总动脉穿刺。尽管顺行穿刺要求的穿刺部位与逆行穿刺相同，但通常比逆行穿刺困难的多，特别是肥胖病人。穿刺针斜向下穿过软组织，因此需要在前下腹壁行皮肤切口。肥胖病人需要助手帮助推开腹壁的遮挡。顺行穿刺的问题通常是穿刺位置过低。初学者通常总是穿刺到股浅动脉或股深动脉。即使在股总动脉分叉上方1cm之内进行穿刺，导丝也几乎总是进入股深动脉而不是股浅动脉。这是因为穿刺方向决定的。这种情况的解决办法包括：(1)“路图”指引下应用弯头导丝以避开股深动脉开口。 (2)先将导丝放入到股深动脉，然后放入弯头导管引入股深动脉，在斜位透视下小心回撤导管至分叉上方，调整导管方向指引导丝进入股浅动脉。选择这样的操作必须保证穿刺点在股深动脉开口上方的位置。有时也可应用4F的短鞘指引。顺行股总动脉穿刺同样存在错误穿刺腹股沟韧带上方动脉的风险，这同样使腹膜后血肿和假性动脉瘤风险增加。若怀疑穿刺部位较高，应避免置入大直径的导管或鞘管以降低风险。穿刺引起的腹膜后出血临床表现隐匿。有时见不到明显的出血表现，可仅表现为髂窝内的肿胀感。通常有心率加快，血压突然下降等。因此对怀疑穿刺点过高的病例术后应严密观察。