腹股沟疝最全面的超声诊断（有图有病例）
来源：即时超声
编辑：小超人
疝是指从其正常包含组织或结构中的突出物。总体上讲，腹壁疝修补术是普外科医生最开展的手术之一，腹股沟疝是腹部最常见的疝，大约有25％男性患有医学意义上的腹股沟疝，而女性的发病率仅3％。然而，股疝在女性更常见。
骨肌超声主要依赖骨性标志进行定位，问题是腹股沟区缺乏骨性标志。尽管如此，还是找到了腹壁下动脉和耻骨结节作为诊断和鉴别腹股沟直疝和斜疝的唯一标志。（图 1）首先，腹壁下动脉很容被超声所识别；其次，在大多数患者可触及的耻骨结节也可以被超声所识别。腹壁下动脉位于腹直肌的外缘，并进入其深面（图 2）。腹壁下动脉起源于髂外动脉，起源部位位于腹股沟韧带的前面，并在此跨越腹股沟韧带。这一解剖点很重要，就在其起始点的远端即是跨越髂外动脉/股动脉的腹股沟韧带。如将探头放于腹壁下动脉与耻骨结节连线上成像，可以显示构成海氏三角下缘的腹股沟韧带的内侧部分。腹股沟韧带显示致密纤维样狭窄线性结构（图 3）。
图1 从腹腔内所见右侧腹股沟解剖。腹直肌外侧缘（Rect），腹壁下动脉（直箭头），腹股沟韧带内侧（箭头）所界定的海氏三角（H）。腹股沟韧带起源于髂前上脊（S）并插入耻骨结节（T）。缩写：F，股管；Ram，耻骨上支，弯箭头所示之处为腹股沟管深环的开口。
图2 27岁正常男性解剖。在腹直肌外侧缘（R）矢状位图像，此处腹壁下动脉和静脉（箭头所示）刚好穿越半月线。左面为内侧。缩写：F，腹斜肌群。
图3 27岁男性正常解剖。斜向面扫查，在腹股沟管上方平行于腹股沟韧带，显示髂外动脉（A）和髂外静脉（V）与腹股沟韧带（箭头所示）的解剖关系。右侧为内侧。Pec：耻骨肌。
海氏三角下界为腹股沟韧带，外界为腹壁下动脉，内侧为腹直肌外侧缘（见 图1）.这些解剖标志使我们能够诊断腹股沟疝。在某种程度上讲，这些相对简单的超声解剖关系构成了理解和诊断不同腹股沟疝的基础。
图 4 男，40岁，左侧腹股沟直疝。矢状位扫查。左侧为内侧。（A）屏气增加腹压之前所示的腹壁下动脉（弯箭头）和腹膜脂肪纹（直箭头）。（B）屏气增加腹压（Valsava maneuver），可见直疝（直箭头），变性的腹膜反折，伴有朝向探头方向的运动。疝位于腹壁下动脉（弯箭头）的内侧。注意疝（更靠近探头）在屏气增加腹压时比腹壁下动脉更表浅。
腹股沟疝的类型取决于疝囊颈的位置。疝囊颈位于腹壁缺损的部位，疝内容物从疝囊颈突出。直疝的疝囊颈位于海氏三角内（见图1、4）。腹股沟斜疝的疝囊颈位于腹壁下动脉的外侧腹股沟韧带头侧腹股沟管深环（见图4、5、6）。股疝的疝囊颈位于腹股沟韧带尾侧股静脉的内侧（图7）。尽管外侧腹壁疝不是严格意义上的腹股沟疝，但随后超声将评估这一少见疝发生的解剖位置。因为这一原因，这些疝将会包括在如下的讨论中。
图5 40岁，女性，右侧包含腹膜外脂肪（F）的腹股沟斜疝。疝囊颈（N）就位于腹壁下动脉（弯箭头）的外侧。超声探头平行于腹股沟管，外侧腹股沟管图像。右侧为内侧。
图6 30岁，男性，腹股沟斜疝进入内侧腹股沟管（H）。耻骨结节（T），腹股沟浅环的标志，此标志在检查时可以用于判断疝的程度。超声探头平行于腹股沟管，内侧腹股沟管图像。右侧为内侧。
图7 35岁，男性，右侧股疝（H），股静脉（V）后内侧壁变形（直箭头）。超声探头在轴位平面腹股沟韧带尾部。弯箭头所指为耻骨上支。右侧为内侧。
患者要脱掉内衣，暴露腹股沟区。检查之前可见的定向标志有脐、髂前上脊、耻骨联合和大腿近端。检查者坐在仰卧的患者旁，从轴向平面开始检查。因为超声探头检查视野小，所以自由使用屏气增加腹压，逐渐增强进行检查。在腹股沟区的检查过程中，屏气增加腹压次数可达50到60次。如有必要，可以行站立位检查，或屏气增加腹压以诱发疝气。
图8 41岁，女，左侧外侧腹壁疝，内容物为肠（B）和腹膜外脂肪（EF），通过腹直肌（R）和腹外斜肌群（F）之间半月线向外突出。疝向上突入腹外斜肌腱膜的深层（弯箭头），这就解释了临床上隐匿性外侧腹壁疝伴平面间分离的现象。矢状面扫查。
屏气增加腹压是超声检查的重要组成部分。在屏气增加腹压的过程中，疝内容物的运动有助于确定疝的诊断，尤其是无肠道和积液的脂肪性疝。不进行这种屏气增加腹压的实验，内容物为脂肪的小疝很难同周围脂肪组织相鉴别，只有通过这种实验，才能确定这种疝的存在。在屏气增加腹压时，相对于超声探头的运动方向有助于确定疝的类型，如直疝、斜疝还是股疝，不同的疝，当探头位于疝囊颈时，其相对于探头的运动方向是不同的。疝的超声表现主要取决于疝内容物，肠道表现为蠕动，脂肪组织表现为高回声。
一般讲，在屏气增加腹压过程中的正压期，疝的运动最容易识别。令人感兴趣的不是正压期扫查感兴趣的部位，而是松弛期运动探头进行其他的检查。偶尔，疝在松弛期可能被识别，可见疝内容物通过疝囊颈回纳入腹腔。作者的经验是在屏气增加腹压的过程中对全部相关区域进行扫查。
因为腹股沟区通过腹前壁，除显著肥胖患者外，可用9MHz或更高频率的探头进行扫查。不管是否使用补片，曾经有过疝手术史有助于扫查。肥胖和多次生育使腹股沟区结构松弛，邻近的手术疤痕使局部解剖变形，所有这些因素在超声扫查时均应予以考虑。
即使患者主诉有腹股沟疼痛或不适，也不一定能扫查出疝。在这种情况下，当扫查不适区域时，外科医生要进行鉴别。当然，超声所能探测到的意外异常都有益于临床诊断。
伴随腹股沟区的暴露，可在矢状面扫查识别脐以下的腹直肌外缘。沿着腹直肌外缘扫查，可识别腹壁下动脉，它穿入腹直肌下面（图2）。就在腹壁下动脉穿入腹直肌外缘的上面，腹壁存在一薄弱处，此处易发外侧腹壁疝。此处之所以是一腹壁薄弱处是因为是腹直肌鞘移行处，由完全包裹腹直肌（弓状线上方）到仅包裹腹直肌前面（弓状线下面）。外侧腹壁疝的疝囊颈位于腹直肌外侧缘与腹斜肌群（半月线）之间。通过扫查这一区域并使用屏气增加腹压，外侧腹壁疝可以被识别。在其疝囊颈部，外侧腹壁疝运动方向为通过半月线直接朝向探头。
腹壁下动脉可从其穿入腹直肌处一直追踪到其髂外动脉起始处，其构成了海氏三角的外缘。就在髂外动脉发出腹壁下动脉处的尾侧即是腹股沟韧带，从此点到耻骨结节为其内侧部分。旋转超声探头使之平行此线，可见腹股沟韧带（图1、3），它构成了海氏三角的下缘。在大多数患者，腹股沟韧带很容易被探及。直疝通畅发生在海氏三角的下部，当然也可以发生在海氏三角的任何部位。在屏气增加腹压时，整个海氏三角均应被扫查。直疝疝囊颈较宽，要与前腹壁膨出相鉴别。为了指导诊断出小的直疝，笔者用腹壁下动脉作为标志（见图4）。如果有组织运动到腹壁下动脉的前面，这就是直疝，如果没有组织运动到腹壁下动脉的前面，就没有直疝。疝囊颈位于海氏三角内的是直疝，其疝囊颈的运动方向是直接朝向探头。
超声上，腹股沟管位于头侧，平行于腹股沟韧带，其深环位于腹壁下动脉的外侧（图1）。腹股沟管内女性圆韧带，男性为精索（图9）。斜疝的疝囊颈在腹股沟管深环，就在腹股沟韧带的头侧，腹壁下动脉的外侧。使探头沿着腹股沟管且平行于腹股沟韧带，疝的运动通过深环，进入腹股沟管，出浅环。斜疝的运动有些复杂。在深环，腹壁下动脉的外侧，疝的运动开始朝向探头。当疝内容物通过腹股沟管时，疝的运动改变方向，穿越探头所在平面。最后，在浅环，疝的运动再次朝向探头，之后在男性，疝进入阴囊。当然，不适所有的斜疝均能到达浅环，通常，斜疝在深环运动不容易被识别。
股管的尾侧是腹股沟韧带，内侧示股静脉，大多数股疝发生于股管。这类疝比较小，使用加强的屏气增加负压试验可鉴别。疝的运动平行于股静脉（正常情况下腹压增加时其扩张）的长轴并穿越探头所在的平面。在矢状面扫查时，疝位于股静脉的内侧，且股管扩张，股静脉内侧壁可能变形（见图7）。如果股区疼痛，即使没有疝，对于会诊的外科医生来讲也是有用的信息。
图9 22岁，男，腹股沟区正常解剖。（A）沿腹股沟管扫查显示精索（箭头），内有多种回声，低回声血管位于腹壁下动脉（E）及髂外动脉（A）的上方。沿动脉的短轴扫查。右边为内侧。（B）沿腹壁下动脉（E）扫查显示精索（箭头）。缩写：A，髂外动脉。
疝内容物无运动检查者主要依赖于在腹内压增加时疝的运动来确立诊断，尤其是疝比较小或不含肠道的脂肪性疝。疝无运动发生于疝内容物无运动或屏气增加腹压程度不够。在这种情况下，疝不能被鉴别（图10）。这种情况对于股疝很重要，因为股疝小，临床上很难诊断。对于肠疝，根据疝周围的液性暗区、疝内脂肪回声对的变化、以及疝周围组织的水肿可以做出诊断。
精索的运动在屏气增加腹压过程中，正常的精索在腹股沟管内约有12.5px的运动（见图9）。精索的运动可能和斜疝的运动相混淆。通常，斜疝沿着腹股沟管运动，使腹股沟管扩张，引起腹股沟管体积明显改变。在此情况下，严腹股沟管横轴扫查可见扩张的腹股沟管以及沿着腹股沟管的疝的运动。相反，精索沿着腹股沟管运动但没有腹股沟管的扩张。
图10 29岁，女，手术松解左侧股疝，从腹腔内所见，超声未探及。术中所见约位于腹股沟韧带内侧（黑线），腹壁下动脉（直的白箭头），海氏三角（H），髂外静脉（V），模糊不清的髂外动脉（aa），股管（f），被松解的脂肪性股疝（直的黑箭头）。注意腹股沟管深环内侧（弯箭头）和钳子（*）正在处理的从腹股沟深环到腹股沟管的脂肪（亦被称作圆韧带脂肪瘤（L））
正常腹腔内容物的运动这种困难通常发生在较瘦的患者。在仰卧位，腹股沟区，前腹壁可能与后腹壁相互接触。在腹股沟区，腹腔内容物远离此区，因此没有腹腔内容物将前后腹壁分开。当腹压增加时，腹腔内容物离开腹腔进入腹股沟区。当沿腹股沟管运动时，腹腔内容物的运动可能被误解，因为其运动与超声探头平行。而错误诊断为腹股沟斜疝。这种错误之所以发生是因为超声探头视野小、高频探头扫查深部组织受限、在腹股沟区从浅部到深部扫查辨别软组织平面有困难（图11 A，B）。解决的办法是让患者持续屏气保持腹腔正压以识别腹腔内容物。这一困难主要存在于不能识别腹腔内容物。
图11 49岁，女，正常腹腔内容物运动。仰卧位，前后层壁腹膜很难鉴别。在腹股沟区矢状位扫查显示：（A）前后腹壁相互接触，中间无腹腔内容物。箭头所示被薄片状腹腔内积液所分隔的腹膜。（B）在屏气增加腹压过程中，壁层腹膜（箭头）被腹腔内容物所分离，此例是肠道（B）进入腹股沟区。
髂腰肌运动在仰卧位，为增加腹压，患者可能会使臀部屈曲。髂腰肌的收缩可能被误认为是小的疝朝向探头的运动。这种情况通常发生于很瘦或肌肉发达的患者，其髂腰肌在超声下相对突出。
直疝像斜疝偶尔，直疝直接朝向探头运动，然后出乎意料通过平行与探头的组织平面。如果其运动方向沿着腹股沟管，在表面看起来就像斜疝。当然，如果确定疝囊颈位于腹壁下动脉内侧腹股沟韧带头侧，则能确定直疝的诊断。
超声技术本身的不足放置于腹股沟区超声探头压力过大可能会掩盖可诱导性疝的检出。在屏气增加腹压过程中，不能正确扫查整个海氏三角区或腹股沟疝修补后的补片的整个边缘，可能会遗漏直疝或复发性疝。
在屏气增加腹压的正压期，股静脉扩张，这一现象可能被误认为是股疝。因为超声探头视野小，有时需要将腹壁的运动与疝鉴别。这种情况在肌肉发达的患者伴外侧腹壁疝时可能出现，此处，腹直肌与腹壁斜肌之间的运动是朝向超声探头的。通过扫查整个前腹壁，其运动的全貌有助于疝与正常运动的鉴别。正常的运动不会使腹膜外脂肪和肠道向前通过半月线，此处是外侧腹壁疝的疝囊颈所在之处。
腹股沟疝可能伴有腹股沟区不适或不美观的一过性肿块。其典型的并发症为因为腹腔内脏器的膨出血流受阻，导致其脏器血供受损。在腹股沟区，尽管肠道是最常见的形成疝的腹腔内脏器，但是卵巢、膀胱、和阑尾也是形成疝的腹腔内脏器。难复性疝是指疝内容物很难回复到腹腔正常位置的疝（图12 A，B）。梗阻性疝是指在疝的部位存在肠梗阻，但肠道有生机。绞榨性疝是指疝内肠道血供受损，引起肠道缺血坏死。股疝因为疝囊颈窄且股管壁坚韧最易发生绞榨，直疝因为疝囊颈宽而不易发生绞窄。难复性疝肠壁增厚，有疝囊内积液和疝内肠管内积液。如果疝内肠管坏死，则其肠蠕动消失且不能探及血流。肠壁内有气体、腹腔内游离气体或疝囊内游离气体则提示肠管坏死。如果疝内容物仅为脂肪，在超声下疝囊积液可能是难复性疝的唯一征象（图13）。
图12 52岁，女，右侧难复性股疝。通过股管上方矢状面扫查。（A）肠壁（弯箭头）和疝囊颈（N）被良好显示，可见肠管内积液（IF）和疝远侧股管内积液（EF）。（B）应用Doppler显示血流，肠管有生机，这一情况对于患者的治疗很重要。弯箭头所示为肠壁。
发生于切口部位的疝称切口疝，如剖腹疤痕处。在腹股沟区，腹股沟疝和切口疝的鉴别很重要，因为两者手术修补的方法不同。在右侧腹股沟区，阑尾切口疝可能同斜疝相混淆，所以要仔细采集病史。在屏气增加腹压时，切口疝的运动方向朝向探头。
偶尔，患者有腹股沟疝而又同时合并腹股沟其他疾病。超声对于这种情况的鉴别非常有用。总的来说，腹股沟区大小可以变化的肿块包括：疝、淋巴结肿大、鞘膜积液、精索积液和血肿（图14）。
图13 36岁，女，右侧增大痛性难复性股疝（H），含腹膜外脂肪。通过股管的矢状面扫查。疝远侧的积液（F）和疝囊颈（N）均显示良好。无Doppler图像。
图14 63岁，女，左侧长收肌血管瘤而不是疝。通过内收肌起源处扫查。双侧均检查，有症状的左侧显示长收肌肿胀伴超声异常—长收肌内多种回声伴低回声线样血管通道（箭头）。注意右侧正常的超声表现。缩写：Long,长收肌；Brev，短收肌。
图15 25岁，女，右侧腹股沟淋巴结。在腹股沟韧带之下且平行于它进行扫查，显示淋巴（箭头）及等回声淋巴结门（H）。（A）股动脉；（V）股静脉。右为内侧。
图16 53岁，女，左侧隐静脉曲张。通过隐静脉长轴近端扫查显示局灶式隐静脉（vv）扩张（V）,就位于股静脉（F）之前。
图17 42岁，男，左侧精索静脉曲张、耻骨结节（T）上进行扫查。注意伴随精索的血管广泛扩张。
图18 68岁，女，左侧腹股沟疝伴圆韧带静脉曲张。超声扫查平行于腹股沟韧带。（A）超声显示沿腹股沟韧带扩张的静脉且血流增强。（B）CT检查显示左侧腹股沟肿块（箭头），临床诊断为疝。
图19 21岁，男，精索鞘膜积液。沿精索在腹股沟管浅环尾侧扫查显示鞘膜积液（H）和睾丸上极（T）。
在腹壁疝修补中使用合成补片首次报道于1962年，而今，证据显示补片使用优于单纯修补。大多补片材料为聚丙烯或聚四氟乙烯，植入之后，其在缺损组织中起到桥接作用（图20）。随着时间推移，补片融合到愈合的组织中去形成强健的支撑结构。这一愈合过程会导致补片缩小，使其形成破浪状（图21）。在腹股沟疝修补中，补片常位于腹横筋膜水平腹股沟管（腹外斜肌腱膜）深面或腹膜外。本例患者为前部切口标准开放性腹股沟疝修补术。一般使用合成缝线将补片缝于腹横筋膜和腹股沟韧带的边缘。补片放置于腹腔之前，腹横筋膜深面，腹膜之上。常用金属钉或组织胶水将补片固定于前腹壁，在超声检查时可探及金属钉（图22）。补片塞（图23和24），被摺叠形成塞样，通过形态占据空间而发挥功能，其被放置于疝囊颈，阻止疝内容物自由通过疝囊颈而形成疝。补片塞用于修补腹股沟直疝或斜疝。
超声检查时，被置入的补片表现为线样回声伴声影。偶尔补片难以被识别。如果出现这种情况，通过增强检查野（深度），就更容易鉴别声影而且更有信心确定补片。尽管在体外可以识别补片的深部，但是在体内，补片与组织融合且反射回声，其后伴有声影而使深部组织相当模糊。有检查者发现前腹壁补片处形成的小脓肿，此处补片被视作一独立结构（图25）。
用补片修补腹股沟疝的并发症包括：修补失败而在补片与腹壁交界处疝复发；补片移位；异物相关的并发症。补片未能融合到软组织中去而使此处薄弱导致疝复发，这种情况见于补片移位（图26）。在补片附件可能发生浆液性囊肿或血肿，两者均可造成感染。补片可能会变硬而使邻近组织变形（图27）。补片塞也可能移位，导致疝复发，严重者造成肠穿孔。
图20 用于腹股沟疝修补的补片及体外超声图。（A）图片显示线性缺失（直箭头）和延续的圆形缺失（C）可以使得补片（Bard，Cranston，Rhode Island）能够放置在精索周围而对腹股沟管壁提供支持。有时用螺旋状的金属钉（弯箭头）(Protac, Tyco, Norwalk, CT)将补片固定于邻近组织。金属锚的使用在腹腔镜疝修补中更常见。（B）体外超声显示带有一金属钉（弯箭头）补片（直箭头）。注意补片一指深处的远侧像阵（dp）和中部像阵（mp）。
图21 31岁，女，腹股沟疝补片修补术后。补片（箭头）因与深部组织融合而呈波浪状。补片后方有声影（S）使后方结构模糊。
图22 29岁，男，腹腔镜腹股沟疝修补术后，超声显示聚丙烯补片（箭头）和将之固定于邻近组织金属钉（箭头）
图23 （A，B）单丝聚丙烯补片塞（PerFix, Bard, Cranston, RI)。
图24 41岁，女，左侧腹股沟补片塞。注意补片塞后的致密声影。
图25 53岁，女，前腹壁补片（箭头）周围皮内瘘道和脓肿。可见两层补片，于体外表现相似。缩写：O，皮内瘘道；P，产生回声的蜂窝组织炎。
运用超声的基本原理，除了有补片外，解剖没有发生改变。因为补片融合在腹股沟软组织中产生声影，所以补片深部的异常难以成像。补片深部肠道和腹膜的粘连不能被识别。
使用屏气增加腹压，要检查整个补片的边缘，要注意补片与邻近组织如精索和腹壁下动脉的关系。在腹股沟直疝和股疝修补术后，也要注意扫查外侧腹壁区和股区。
因为使用的探头视野小，而且对检查者依赖，所以对超声解剖的理解十分重要。这种检查能力需要完全理解邻近组织的解剖。对于不能有效的行屏气增加腹压的患者，可能会漏诊腹股沟疝，尤其是小的脂肪性疝。在很胖及正常解剖变形的患者，疝的诊断很困难。腹股沟区缺乏超声标志而又同时含有脂肪组织使小的脂肪性疝的诊断困难。补片带有声影的声学特性使补片深部肠粘连和其它病理改变模糊不清而难以识别。
引起运动员腹股沟疼痛的原因分四类：长收肌功能障碍、耻骨骨炎、髋关节病变和运动性疝。文献报导引起运动性疝的原因各不相同：实际为腹股沟疝、腹股沟浅环扩张、腹股沟管后壁缺损、精索脂肪瘤、根本没有疝等。有人认为腹直肌插入耻骨处损伤是引起运动性疝的原因。不同的运动员引起运动性疝的原因可能不一样。超声显示，澳式橄榄球运动引起腹股沟疼痛的原因是腹股沟管后壁缺损。
图26 39岁，女，在补片下缘（箭头）复发性腹股沟疝（H）。疝突出于补片纸上（箭头）。
图27 38岁，女，左侧股疝修补术后。补片（直箭头）与腹壁下动脉紧密接触，且在腹壁下动脉的髂外动脉起源处（EI）弯曲。
——普外科医生的期待
腹股沟疝的修补术是普外科医生最常实施的手术。首次出现腹股沟疝是否手术修补主要取决于体检。如果疝内嵌顿伴组织或肠道缺血，是否手术还是主要取决于体检。
当考虑复发性疝行修补术时，腹股沟解剖的超声检查对于手术十分有帮助。不幸的是，大约10%的腹股沟疝行修补术后会复发。因为组织疤痕和解剖改变，所以手术更加困难。越来越多的补片植入导致解剖改变。超声检查是动态的，能够扫查出腹股沟底部潜在的薄弱处。超声对于评价腹股沟韧带下的股区也十分有用，此处是疝复发的另一好发处。首次修补后，其它的好复发的部位为：腹壁下动脉的下内侧（补片下方）及补片的外侧缘，这些地方均可以被超声良好显示。复发机制的分级和可用重建组织的评估有助于改善复发性疝修补术的结果。
对外科医生来讲，另一个困境在于有腹股沟痛却没有肿块。对于腹股沟区隐形缺损及临床上不能发现的疝，超声检查更可靠。这些患者可能要行疝修补术。对于评估股区及外侧腹壁缺损，超声检查比体检好。超声检查能够发现补片移位和缩小。补片性能的解剖信息对于评估腹股沟区疼痛的原因很重要。新的观点认为，体检未发现腹股沟区明显缺损的腹股沟区疼痛存在运动性可能。还没有足够的临床经验来确定运动性疝，它最可能存在于有慢性腹股沟区疼痛的运动员身上。应通过病史、体检和MRI排除下内侧内收肌肌腱炎和运动性。当超声发现隐性疝时，推荐进行外科手术修补。
最后，下腹部切口因为剖腹产手术和泌尿外科手术增加而增加。下腹部切口疝通常容易同腹股沟疝相混淆。超声能够确定疝囊颈的位置而将切口疝和腹股沟疝进行鉴别。切口疝和腹股沟疝的解剖、手术进路和生物血均不相同，因而这些发现十分有意义。超声检查而且能够帮助设计合适的手术方法。
在大多数患者，腹股沟疝的超声检查对于其诊断和确定术后并发症十分有用。随着不断的注意细节以及外科医生的积极支持，这一检查会成为影像医生一个又一令人满意的手段。