如何从“结代脉”之理判断心脏病的预后？（内附缓紧弦、芤革、促结代脉解）
导读：今天是钱远铭先生脉法心得的最后一篇，至此，临床常见脉象的解析均已推送完毕，希望能使大家对脉法有一个相对客观、清晰的认识。文中对于脉法亦有不完备之处，请大家讨论，共同进步！
缓、紧、弦脉
缓脉体状，自晋王叔和以后，均以脉来和缓、一息四至论形。其实缓脉不应单以脉之次数为主，应结合宽舒论状。
观《灵枢·邪气脏腑病形篇》，歧伯于五脏病变中，以缓急两脉并提；张介宾本此经义，释缓为纵缓，指脉管宽纵而言；李士材亦根据《内经》之旨，结合后世一息四至习用，谓缓脉应以“宽舒和缓”四字定义，与紧脉正为相反。
此外，仲景《伤寒论》中，首列中风伤寒两证，一主脉缓，一主脉紧，相提并论。
其意不外一以风为阳邪，必症见发热汗出恶风等象。唯其发热，则脉管遇热则宽纵；唯其恶风，则风邪尚未化热，故脉来尚不急速，一息四至而来缓，此缓脉为宽舒和缓而主风之理。
一以寒为阴邪，寒伤于表，则必恶寒而不汗出，脉见阴阳俱紧。唯其寒伤于表，皮毛闭塞而不汗出，则气血尚未涣散，故脉收敛而不缓纵；唯其寒为阴邪，寒伤于表，表阳遇抑而不外张，故脉遇寒则收缩而为紧，此紧脉之所由来而主伤寒之理。
由此看来，缓紧两脉，仲景相提并出，其意不外缓与紧相对，缓即驰缓，紧即收敛，与《内经》缓急两脉并提，其道理是一致的。
至于缓脉主湿，紧脉主痛，所主虽有不同，其理则一。
盖缓脉宽舒和缓，恰似土性冲和之象，本为正常运行之胃脉，但一旦脾不健运，土为湿困，则脉管因湿气之浸润亦可出现宽纵驰缓之象，则又为脾湿过甚之病脉。
紧脉本属脉道遇寒则收缩而为紧，但若急性疼痛之候，精神紧张，气血高度收敛，则脉管亦可收缩而为紧。
然缓脉主湿，必湿中挟热，则脉形始得因热而纵缓；紧脉主痛，必痛因寒致，寒痛相搏，脉形始紧。否则，湿而兼寒，脉则因寒而收缩；痛因热致，则脉因热而宽纵，缓紧两脉均不得形成，此又法外之法，不可不知。
至于弦脉，端直以长，挺然直下，状如弓弦，为阳中伏阴，气血收敛之象。
多因阴气外闭，阳气抑郁而不畅达；或内伤寒凉，痰饮凝积，阻滞三焦腠理之间，阳气抑郁不伸，故脉管敛束急直，无抑扬鼓荡之势而成。
是以《金匮要略·水气篇》云：“寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒”，张路玉云：“凡病脉弦，皆阳中伏阴之象，虚证误用寒凉，两尺必变弦”。这都说明弦脉多由阴气壅遏，阳气被郁不得畅达而然。
然必须知道，弦脉阴气虽盛，但阳气并不虚衰，仅被阴气郁抑，欲行而不能畅行，故脉来虽无抑扬鼓荡之势，尚能挺而弹指，若果阳气亦形虚衰，则脉必微弱而不见弦。
故弦在五脏主肝之病，以肝乃将军之官，风木所主，性喜条达，病则肝气抑郁而不畅，故脉多见弦。唯其阳气并不虚衰，阳中伏阴，则弦而有力，或弦中兼数之脉，又为肝郁火壅之候，舒肝之中，必兼平肝之品。
弦与缓相反，与紧相关，所不同者，弦以挺直为主，两脉皆以气血收敛所致。
一以寒淫所胜，脉管遇寒则收缩而为紧；一以阴气壅遏，阳气被抑而不畅达，脉管敛束急直为弦。前者为阴盛而阳伏，后者为阴盛而阳郁，二者导致之因大体相同，仅阴阳改变程度上之差异。
故仲景在其《金匮要略》中往往以弦紧两脉相提并论，其义不外如此。
芤、革脉
《金匮要略》谓男子亡血失精，女子半产漏下，则脉见芤革；明李士材亦谓暴失血者，其脉多芤。
据此，芤革两脉多属阴血亏损之候。
因为脉管内是阴血，脉管外是阳气，阴血亏虚，则血虚而充脉者少，故脉见中空而无物，轻虚而外浮；血虚气失所守而不敛，则脉来浮大而松软。
是以芤脉之浮，非邪伤于表，正气外御之浮，乃阴血虚少而阳气外浮之浮，故必浮中而见空；芤脉之大，非火热内壅外逼之大，乃血虚而不守气，气不收敛，故必大中而形松软，此芤脉之所形成而主阴血亏少之理。
革脉体状，与芤脉基本相同，故二者所主病机亦无二致。唯芤脉浮大之中，尚兼虚软之象，此乃证虚脉虚之常候。
若革脉则不然，浮大之中，却兼弦急之象。故古人喻为“如按鼓皮”，乃形容其内虽空虚，外形却紧张弦急，与芤脉之绝类慈葱者不同，为真虚假实，外强中干之逆候。
大凡亡血一症，血虚而气亦弱者，往往温补阳气以补血，病多易治；若血虚而气强者，则补气而气益强，单行补血则阴液难填而病难速愈。今革脉出于阴血大虚之后，脉反浮大弦急，则为血弱气强者可知，虽用峻补亦不为功。
促、结、代脉
促、结、代三脉，均以脉来有时休止为其特点，故必首知脉来休止因何而然，然后才能了解三者主病之因。
盖血行脉中，气行脉外，脉之跳动，一息四至而不休者，全赖阳气之播动而然。若一旦寒热之邪壅结于三焦腠理之间，则阳气遏抑而不畅通，血欲行而气不得行，此阳气由于外因遏抑而休止者。
若一旦阳气本身处于衰微之地，无力以播血行；或瘀血积聚，阻滞气血之流畅；或阴血亏虚，阳气无所依附而奔迫暴蹶，则载血者本身失其常度而脉来亦形休止，此阳气因于内因而成者。
然由于休止的具体情况不同，因而所主之病因亦有所异。
以促脉而论，脉来数中时一止，数则为热，热则阳气偏盛，气盛有余便是火，火性飙急，则播动之力加速而脉来以数。
当此之时，若徒热而不壅结，则阳气尚可畅行而无阻，惟其邪热壅结于三焦腠理之间，则阳气遇热则迫急而脉数，遇阻则趋蹶而有时休止，此促脉之所形成而主邪热壅结之理。
然促脉之中，亦应根据新病久病，有力无力分辨。
有力者为实，乃为实邪，邪正分争之后，正气尚未处于衰败之地，故脉来必促而有力，此象多见于外感初病之期。
无力者为虚，促脉之虚，乃阴虚而火炎，阳气躁蹶之候。此象多见于久病之后，如心脏病患者，晚期多显此象，乃阴气虚极，阳气无所依附之表现，法多不治。
至于结脉，乃缓中时一止，此缓乃专指迟缓而言，与促脉正为相反，此乃阴寒之邪凝结于三焦腠理之间，阳气遇寒则搏动之力缓慢而脉缓，阳气遇寒而阻滞，欲行而不能畅行，则脉来缓中时一止，此结脉之所形成而主阴寒凝结之理。
然亦必分有力无力而论，若结而有力，则正尚未处于衰败之地，仅阴寒之邪内结，阻遏而然；若结而无力，则正气已处于衰败之地，亦阴虚而气益虚，气虚而搏动之力失常，故脉来不仅迟缓无力，而且有时停歇不前而呈休止之象。
是以仲景在其《伤寒论》中，以结代两脉并提，并出炙甘草汤主治之法。其意不外取其气血两补，而首重桂枝、生姜、人参之通阳益气，便气行则血行而脉得不结。
代脉体状，历来其说不一。归纳起来不外两种：一种是以脉来休止，止有定数而论。
如《灵枢·根结篇》云：持其脉口，数其至也，五十动而不代者，五脏皆受气，四十动一代者，一脏无气。《难经》、《脉经》又重申《内经》之义，复加阐述。
然以临床体验，真正脉来五十、四十、或三至五至一代，不多不少，符合规律者绝少。即《内经》之言，亦不过指其概数而已。其主要精神，不外以代的时间隔得越短则病越重，并非机械十至、五至之定数。
故《根结篇》中接着提出：“不满十动一代者，五脏无气”，不满二字，即未肯定之意。因此，单以止有定数为代脉论形，殊非结合实际之谈。
一种是以脉来中止，止的时间长短而论，此说宗自仲景。
仲景在《伤寒论·太阳篇》后，曾以结代两脉并提；并将结代两脉体状及其主要病因作了详细描述，其谓：“脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动者名曰代，阴也。得此脉者必难治。”
据此，则代脉之体状并不单以止有定数而定，而主要是以中止以后的时间长短而言。
故仲景与结脉对比提出，谓结脉有两种情况：一是脉虽中止，但止的时间不长，止而复来；一是看起来脉虽中止，但小数中有还者，即有小数量之血液从脉管中通过，指下反可出现微动之感，临床上心脏病患者多有此象。
至于代脉则不同，其脉来中止之后，经过较长时间不能自还，因而复还，故名曰代。代即代替，指脉来完全停止一次，由第三者来代替之意。
因此，结脉仅脉来壅结，次数不整，正气虽衰，尚未处于败绝之地，虽病犹有可为；
代脉则不止衰结不整，而是根本停歇一次不来，必须第三者代替补偿，此乃脏气处于衰败之地，不能继续之象，得此脉者必难治。
以上两种说法，看起来有所不同，其实二者并不矛盾。因为《内经》论代，系以代脉间隔之密度观察病情之浅深；仲景之论代，系分析代脉之具体体状，从而区别代脉之休止，与结脉、促脉之休止不同，并未忽视或否认《内经》论代之旨。
因此，代脉体状既要重视仲景之具体论形，又应结合《内经》观察间隔密度之法，则分析脏气衰败之程度更为细致。