【热点文章】李小刚：卒中后认知功能障碍和记忆障碍

作者:李小刚(北京大学第三医院)

前 言

认知障碍和记忆力减退是卒中后常见的。大约30％的脑卒中患者在发病1年内发展为痴呆症。卒中影响的认知领域，包括注意力、记忆力、语言和定向力。受影响最大的领域是注意力和执行功能；在卒中发生后，记忆问题往往是最突出的。脑卒中后痴呆（PSD），特别是血管性痴呆（VaD），反映了血管病的危险因素大多与脑血管病（CVD）相关。脑卒中后认知功能障碍是CVD的演变，是引起患血管性认知障碍（VCI）谱的因素。因此，有必要了解VCI谱的不同阶段，来评估脑卒中后患者的心理状态，尤其是在卒中发生后的认知功能障碍和记忆衰退。直到最近，没有特定的神经心理评估来评估PSD，包括记忆丧失的存在。目前的工作重点发展一个可靠的神经心理学评估卒中后的认知能力下降的严重程度，开发一种脑卒中后记忆评估（PSMA）。PSMA可评估与大脑的不同部位有关的不同类型的记忆功能。PSMA可以评估脑卒中后VaD和协助临床医生在评估以及脑卒中后记忆障碍的严重程度提供了一种很有前途的工具。

1、血管危险因素和卒中的诊断标准

脑卒中被认为是成人长期残疾的主要原因；是认知功能障碍和痴呆的第二常见的原因，是继冠心病和癌症之后的第三大死亡原因。

卒中是一种“脑发作”，通过降低血液和氧气流入大脑或者血管破裂出血引起。卒中可分为两种主要类型：缺血性和出血性。短暂性脑缺血发作（TIA）有时被认为是脑卒中的第三种类型，可称为“小卒中”。

有许多的危险因素引起卒中：不可改变的危险因素，包括年龄、性别、种族、遗传；可改变的危险因素，包括高血压、心血管疾病、心脏病、糖尿病、高脂血症、吸烟、酒精的滥用等。卒中被认为是一种心血管疾病，是认知功能障碍最终导致PSD发生的一个有影响的风险因素。因此，卒中幸存者需要立即的药物控制这些可以改变的危险因素，减少脑卒中的患病率。

临床上，卒中通常可以通过典型的症状和体征进行诊断。首先，详细的病史是诊断的一个早期步骤，包括卒中发病、病程和从患者的职业或是亲戚中获得的患者信息，其次是患者的身体和神经系统检查。神经系统检查可利用正式的卒中量表进行，来确定早期脑卒中的严重程度。实验室测试是下一步；在这个阶段，血液检测是用来确定血糖水平和胆固醇水平。这一步骤之后是通过检查计算机断层扫描（CT）和磁共振成像扫描（MRI）表明卒中的部位和心电图检查显示脉搏不规则，如心血管状态、颈动脉杂音、眼底检查、周围血管疾病和高血压。在少数患者中脑电图是用来帮助鉴别癫痫和TIA或腔梗和皮质梗死。

2、卒中对脑血管功能的影响

大脑需要不断的血液供应携带氧气和营养物质到大脑皮质神经元，保障神经元的正常的功能。众多的动脉共同实现这一需求。不同的动脉和/或其分支发生缺血性或出血性卒中，造成一个特定的神经解剖学的部位的病灶，如，右半球皮层、左半球皮质或皮质下，可以进一步定位在额叶、颞叶、顶叶、丘脑等。缺血性脑卒中发病数分钟内的脑细胞损伤和死亡称为缺血核心，而发生血液减少或边缘灌注的区域称为缺血半暗带。

由于皮质中的相关的神经元网络的复杂性，缺血性或出血性卒中，发生在一个特定的血管分布的和神经解剖部位的损害，通常会损害多个认知功能。此外，一些脑卒中事件可能涉及多个神经系统，导致血管分布的认知能力下降（即，知觉和感觉或运动和感觉），如下表中列出的。

表. 不同血管病变的结局

梗塞动脉	结局
左大脑中动脉	失语、缄默症、颊面失用症、失写症、失算症、观念性失用症、右/左失认
右大脑中动脉	忽视（个人，体外，和有代表性的）、视空间不能和视结构障碍、失语韵症、语言运用（语用）障碍、疾病感失认症、漠视疾病
大脑后动脉	颜色失认症、联想视觉失认症、失读症（偏盲和完全盲）、面孔失认症、Bálint综合征、遗忘
大脑前动脉	规划、启动、监测、集中力和灵活性短缺、对侧下肢无力、感觉缺失
皮质下梗死（包括丘脑梗死）	警觉、注意力、动机、启动和执行功能受损、记忆（口头、视觉、情节陈述、顺时和逆时）障碍
尾状核梗死	解决问题和注意力障碍、记忆障碍
皮质下（内囊的下膝部梗死）	意识错乱、记忆障碍
蛛网膜下腔出血（前交通动脉瘤）	遗忘、人格改变、虚构症、由于内侧额叶皮质损伤而意志缺乏
边缘和旁边缘系统病变	牵涉到学习和吸收新的信息不能、情感变化

3、卒中后认知障碍

卒中后，一个或多个认知领域可能会受到影响，包括注意力、记忆力、语言能力和定向力。脑卒中刚发生后的最大受影响的是注意力和执行功能，而不是记忆力，这可能是在不同的脑卒中期的受损。以往的研究表明，在卒中后3个月记忆障碍的发生率从23％至55％，卒中发病后1年下降为11％至31％。卒中后的认知功能障碍是常见的，并导致PSD。PSD包括卒中后发生的所有痴呆类型，包括VAD；退行性痴呆，特别是阿尔茨海默氏病（AD）；或混合性痴呆（VAD加AD）。VAD是AD后世界第二个导致痴呆的原因，主要病因为卒中。1％和4％的65岁以上的老年人患VAD，这个年龄后每5-10年其患病率将增加一倍。VAD的特点是受损的认知功能因血管病变和梗塞所致。VAD的临床表现依据脑损害的大小、部位和类型而不同。

VCI病谱可以被看作是在认知领域的认知结果，从轻度认知障碍（MCI）开始到严重痴呆结束。大脑痴呆以外的时期被称为“非痴呆性认知功能障碍”的风险期。

MCI是与个人的年龄和教育水平相关的认知功能明显的下降，但不显著影响日常生活的活动。临床上，MCI是早期认知正常和晚期痴呆之间的过渡阶段，被认为是异质性的，因为一些MCI患者发展为痴呆，而其他患者停止发展和继续维持MCI多年。然而，诊断为MCI的患者有很高的潜力发展为痴呆，第三个月内开始出现痴呆症状。大多数观察到MCI的症状是有限的记忆，但患者的日常生活活动是保留的。诊断标准大多与临床神经心理学评估相结合。VaD最常见的诊断标准是由美国国家神经疾病和中风研究院和洛杉矶国际联合会－瑞士神经科学协会、精神疾病诊断与统计手册第四版标准。认知症状的严重程度可以用临床痴呆评定量表评价。最有用的测试评估早期痴呆阶段，甚至临床实践中的严重程度的痴呆，是简易精神状态检查（MMSE）。

4、大脑的记忆和记忆丧失的原因

大脑的记忆系统是指我们的大脑有意或无意中如何传输和存储信息以供将来使用的过程。人的大脑的记忆系统是一个复杂的结构，具有不同的功能。基于卒中的部位和严重程度，记忆障碍可以发生一个或多个类型的记忆，最终发展到记忆衰退和丧失。

脑卒中作为认知功能损害导致记忆力下降的主要原因。卒中的不同影响根据不同的类型、部位和严重程度。卒中之后，被公认的最突出的损害是处理速度、注意力和执行功能上。20％--50％的脑卒中患者患有记忆错综复杂，表现在刚诊断脑卒中的期间。PSD，特别是VAD，导致在认知灵活性、感知障碍和在卒中发生使的信息检索的损害。这一时期对应于VCI病谱的MCI，然后以痴呆的情景记忆功能衰退，并结束在严重的痴呆和所有认知性质的减退。

5、卒中后认知领域和记忆评估

认知功能障碍，尤其是卒中后的记忆问题，可以通过神经心理学评估和评价。临床上，不同的神经心理学评估是以认知功能领域的方式用来评估认知功能障碍的。一套标准化的神经心理学评估已被选择，由于其灵敏度为MCI和包括记忆等的不同认知领域；例如，MMSE，蒙特利尔认知评估量表（MOCA）和Addenbrooke认知检查修订版（ACE-R）广泛用于评估患者的认知功能障碍。几种验证过的临床神经心理学评估是用来评估认知领域，包括（但不限于）（接龙试验）连线测试（TMT）和画钟试验（CDT）对注意力和执行功能（两者都是短期的测试，评估执行功能），Rey Osterrieth图拷贝对构建运用的测试和对语言测试的语音和语义流畅特征试验。其他测试（例如，正面评价组[FAB]）可以作为一个快速和容易的一组测试。剑桥检查老年人的心理障碍是一个标准化的工具，用于研究需要在多个领域的诊断痴呆的认知领域，包括记忆。最常见的测试评估记忆的评价记忆中以保留记忆、恢复记忆和编码的方式（例如，韦氏记忆量表（WMS）-修正版可以用来区分痴呆患者的失忆）。口头记忆用大多评估量表，包括WMS、雷伊听觉言语学习测试、Rivermead行为记忆测验（RBMT）和加利福尼亚言语学习测试。老年痴呆症患者的记忆障碍可以使用自由和线索选择性提醒测验来评估。这个测试有助于区分正常老化中的痴呆在可接受的精度。

直到最近，没有具体的评估是专门评估脑卒中后VaD的短期记忆、工作记忆和长期记忆障碍。因此，评价记忆以它的类型的方式来预测卒中的影响是重要的。

6、脑卒中后记忆评估（PSMA）

由于脑卒中的VAD的记忆力下降和基于VAD发展的记忆主诉的特性可以通过PSMA来评估。这种评估是基于最流行的研究，结合现有的神经心理学评估检测。记忆评价提议与记忆类型相关。因此，短期记忆和工作记忆指的是认知领域的感知和学习领域，这是由额叶处理的。情节和语义长期记忆是指记忆、语言、和视觉空间的领域，这是由顶叶、内侧颞叶、和海马处理的。程序性记忆是指程序领域和经小脑和基底神经节处理的。概念整合最有用的神经心理学评估（MMSE，ACE-R、MOCA，WMS-IV，RBMT，TMT A和B，CDT，FAB，韦氏成人智力量表-第四版，和其他）和重建他们来评估记忆类型

PSMA是设计与检验管理时间30分钟。试验探讨了以下：

定向力：时间和地点；

短期记忆：一七位数的号码，电话号码，邮政编码；

工作记忆：注意力和集中力，言语工作记忆，视觉空间工作记忆；

明确的长期记忆：情景记忆和语义记忆；程序记忆。

神经心理学评估是用于评估和评定认知功能障碍和痴呆。具体的评估迫切需要评估不同类型的脑卒中后记忆功能。目前的研究主要集中在利用现有的神经心理学评估来开发一个基于科学知识的PSMA的方案，这是通过神经心理测试可用的。PSMA可能有助于在显著的智力下降前检测痴呆的早期阶段。因此，正在努力使用多个评估认知功能障碍和记忆障碍。因此，MMSE采用MoCA和ACE-R检测MCI，因为最后两项评估是用来评估痴呆的早期阶段和执行功能，以及确定额叶皮质下梗死。另外，ACE-R对痴呆具有良好的灵敏度，而MOCA是专门用在MCI的筛查。此外，TMT，斯特鲁普和CDT测试可用于联合MMSE来评估额叶病变的言语流畅性，和视觉空间技能可以通过Rey记图评价。FAB已报道来确定额叶颞叶功能障碍。PSMA已经设计为了将多个神经心理学评估整合，来评估短期、工作和长期记忆，用更少的时间消耗比较多个测试的使用。使用一个以上的评估，评估病人的心理需要较长的时间，导致患者难以集中在评估的项目上。PSMA对认知领域的评估和重点在受VAD影响的记忆的类型。