陈刚大夫讲糖：如何获取最大意义上的餐后血糖

糖尿病病友评估控制血糖的状态，糖化血红蛋白是金标准。

这个“金标准”也是相对而言的。对于糖尿病病友而言，血糖控制可以从四个方面来要求：空腹血糖、餐后2h血糖（或最高血糖）、糖化血红蛋白（或者糖化血清蛋白、糖化白蛋白）、血糖波动性。

由于循证医学对糖尿病慢性并发症的研究，更多的是来源于糖化血红蛋白，所以，它爬上了“金标准”的位置，并被美国作为诊断糖尿病的首要指标。

当餐前血糖已经良好而糖化血红蛋白仍然不达标，就要重点关注餐后血糖。这是顺序------希望大家记住这一条。

如果从这个顺序来看，糖化血红蛋白仍然是被围绕的中心。糖尿病病友要首先把餐前（包括空腹）血糖控制良好，当空腹血糖达到5--7mmol/L的时候，要通过糖化血红蛋白（但它可是需要2-3个月才观察的哦）来观察，是否达标？也就是说是否达到6.5--7%，如果仍然超过7%，就要积极的关注餐后血糖了，说明这个时候餐后血糖较高才可能是糖化血红蛋白不达标的主要因素。

近几年了，糖尿病治疗的个体化也包括了血糖控制目标的个体化制定。年轻、并发症少、低血糖风险低的，糖化血红蛋白就要严格一些，比如6--6.5%甚至以下；使用胰岛素了，一般就要求<7%；而对于老年人、有心血管高风险、预期寿命较短、智力和体力明显低下的，控糖目标就要放宽，糖化7-8%，严重的可以放宽到9%之内。

从这个层面上说，每个病友必须在医生的指导下，合理制定一个“个体化”的血糖控制目标。我们昨天就收治了一位75岁的阿姨，走路都费劲，却要求自己血糖在4--5mmol/L，太危险了！

这也是我开讲之前首先提醒大家的：自己的控糖目标是多少？是否需要过多关注和检测餐后2h血糖？

当您的糖化血红蛋白应该控制在6.5%以下，不关注餐后血糖是非常难以达标的；

如果糖化血红蛋白目标是7--8%，空腹达标而糖化血红蛋白不达标，就要积极关注餐后血糖；

如果您是老年高风险，糖化血红蛋白目标是8--9%，绝大部分精力去关注餐前血糖就可以了。

当然，这并不是说，糖化血红蛋白目标是8.5%，就允许餐后血糖搞到20mmol/L左右，但是12mmol/L之内还是可以接受的，甚至可以允许偶尔出现13.9mmol/L。

那么如何评估餐后血糖呢？

血糖监测，是绝对值，要控制到一个数值范围之内。但这是最后的目标。

还有一个相对值，是和餐前血糖值的比较落差，在餐前血糖不达标的时候也可以采用。

这个餐后血糖和餐前血糖的比较，一般也分两种状态：

1、绝对值要高于餐前血糖1-3mmol/L，当餐前血糖达标（这可是低血糖风险的高发区，要随糖化血红蛋白的宽要求而适当太高），餐后血糖比餐前高1-3mmol/L，说明控制不错，糖化血红蛋白应该可以良好。高于3-4mmol/L,要重点分析餐后血糖影响因素，当过低，就要高度重视低血糖的预防，尤其是胰岛素的使用者。（我有文章：调整餐时胰岛素剂量，切莫过度依赖餐后2h血糖）

2、当餐前血糖也很高的时候，分析餐前血糖和餐后血糖的落差。当餐后血糖高于餐前50%以上，要重点管理患者的生活，尤其是饮食问题；当餐后血糖低于餐前血糖的30--50%，基本说明饮食管理基本合格，治疗重点是先把餐前血糖控制达标。

当您知道了自己的控糖目标，对自己的餐后血糖又比较重视，您还要记住一句话：

控制餐后血糖，千万不能以餐前低血糖作为代价（很多人是可怕的无症状低血糖哦）！！！

那么，我就和大家说说，当空腹血糖良好而餐后血糖不达标时，我们应该采取的措施。

饮食问题：

1、首先分析是否超量，尤其是碳水化合物类食物。如果超量，就要考虑减下来；

2、主食分餐制是解决餐后高血糖的好方法，记住：是主食类食物分餐哦；

3、对于糖尿病发病5年之内的肥胖患者，胰岛功能可能胰岛素分泌量还可以，峰值后移严重，从而经常有餐前低血糖反应，可以采用“餐前促泌”，即正餐前30分钟，少量摄入碳水化合物，如水果100-150g，让它所引起的胰岛素分泌的晚期项，正好落在后面正餐的早期项，对后面的正餐餐后血糖会有益处，但是也要计算总量的哦；

4、混合餐。即主食类也和一定量的蔬菜、蛋白质食物想混合，会改变食物的血糖指数，单纯的吃面包类主食要好很多；微信上经常有建议大家要保证一定茎叶类蔬菜量的文章；

5、细嚼慢咽，有一些餐前促泌的味道，先入口的食物引起胰岛素分泌会成为后进食食物的早期项；

6、调整进餐顺序：先菜后饭，包括蛋白质食物可以适当前移，会提前改变胃肠环境，可能会促进肠促胰素等激素的分泌，降低餐后血糖。有很多患者到饭店吃饭喝酒，回来测餐后血糖会叫日常偏低一些，有人纠结于是否饮酒，但是这个进餐顺序、食物混合、细嚼慢咽等诸多因素都是存在的。

7、低盐、低温食物，或许对餐后血糖也会有益。

运动问题：

餐后45分钟左右，开始适当的运动，对降低餐后2h血糖可能是有益处的。日常的运动所导致的胰岛素敏感性的增高，则是天长日久的事。

药物因素：

用于降低餐后血糖的药物主要有格列奈类、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂以及速效胰岛素类似物。

糖苷酶抑制剂可以作为餐前血糖良好而餐后血糖较高时药物的首选，主要是这一类药物出现低血糖的风险较低，但是切记：如果使用糖苷酶抑制剂（拜唐苹、卡博平、伏格列波糖等），一旦出现低血糖，纠正时首选是葡萄糖而不是高淀粉食物。（单独使用几乎不出现低血糖，但是在和胰岛素、长效磺脲类促泌剂合用时，要小心！）

至于其他几种药物，在已经使用降糖药物的同时，出现餐前血糖良好而餐后血糖较高时，需要考虑的不能是直接加用，而是要考虑“治疗大方案”的调整了，这方面就请医生来做安排吧。

就算是这样，我还是要说，当血糖出现高低波动，分析问题要全面。在刚刚开始调整胰岛素或者某种药物的时候，要把血糖目标稍微调高，允许在一定范围内波动，以利于分析诸多生活因素。如果目标定的过低（过于理想），稍微有变化就低血糖了，随之后来的加餐、紧张、恐惧、沮丧，等等，将使你无所适从。当总结出一定经验了 ，再重新设定目标也不迟，尤其是餐后血糖。

（今天是2月14日，不是中国人的传统节日，却让国人因之而消费的第二大洋节日。早上4点半就起来了，做此文来奉献给大家，大爱无疆胜过鲜花簇簇）