脑小血管病认知功能障碍，看这一篇就够了！
一文概述脑小血管病认知功能障碍常见问题。
痴呆根据其病因主要分为两种类型，即阿尔茨海默病痴呆（AD）与非阿尔茨海默病痴呆（NAD）。近年来，血管因素导致痴呆受到越来越多的关注。以往认为血管因素是导致NAD的主要原因，最新研究发现，血管因素，特别是脑小血管因素也可以直接导致AD的出现。
那么，对于脑小血管病认知功能障碍，你掌握多少呢？在中国卒中学会第六届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上，来自中日友好医院神经内科彭丹涛教授对这一话题做了精彩的报告。
脑小血管病是认知障碍的常见原因，痴呆神经病理研究发现血管因素可占53%左右。越来越多的国内外研究表明，脑小血管病早期可无临床症状或表现为亚临床症状，随着病情的进展逐渐出现血管性认知障碍和痴呆。该类患者主要表现为执行功能下降，而记忆受损相对较轻。脑小血管病在临床中容易被忽视，因此，早期识别及诊断尤为重要。
图1 临床诊断与神经病理学饼图
认知障碍的病理进展受Aβ和tau等机制的影响，同时高盐、高血压等神经血管功能障碍因素会影响血流灌注和血管内皮功能。因此，在未来痴呆的预防治疗中需同时关注血管危险因素。
图2
图3 美国心脏协会指南
痴呆
■ 认知功能减退及存在两项以上认知域障碍并严重影响患者日常生活
■ 存在认知障碍及脑血管疾病的影像学证据
■ 血管疾病与认知障碍起病存在明确的联系或认知障碍的严重程度及皮层下脑血管病病理（如CADASIL）存在明确的关系
■ 卒中前后无进行性认知障碍病史
■ 存在认知障碍及血管疾病的影像学证据，但认知障碍与血管疾病联系不明确，没有充分的VaD诊断依据
■ 严重的失语影响其认知评估，患者临床前有文件证明其认知正常
■ 有神经退行性疾病或其他影响脑血管疾病的证据
图4 国际血管行为和认知障碍学会指南
认知损害血管性病因的证据
A.以下之一
■ 认知缺损起病与脑血管事件时间相关。脑血管事件证据：卒中病史记录；卒中体征。
■ 突出损害见于信息处理速度、注意、执行功能且无卒中TIA史者，需要以下至少1项：早期步态障碍，早期排尿控制障碍；人格情感障碍。
B.出现显著影像学脑血管病证据
■ 1个大梗死导致轻度，2个梗死导致重度
■ 重要部位梗死
■ 多发腔隙性梗死（>2个，脑干外）；1-2个足以引起认知损害的关键部位腔梗合并有广泛WML
■ 广泛的融合的WML
■ 脑出血
■ 联合
1.新发的皮质下梗死与认知障碍
图5 来源于Stroke 2017 09;48(9)
■ 新发的皮层下小梗死患者（n=116，男性68，女性48）发生痴呆的风险最高
■ 皮质下梗塞引起痴呆风险大于皮质和小脑梗塞
■ 小血管疾病起源的梗塞比大血管的起源的梗塞对痴呆的贡献更大
2.脑微梗死（CMI）与认知功能障碍
图6 来源于J Alzheimer Dis 2016 05 07；53(1)
研究结果表明：超过3个脑微梗死的患者可以出现显著的认知功能下降，包括语言、视空间和执行功能
3.脑微出血（CMB）与认知功能障碍
图7 来源于Neurology 2017 88(22):2089-2097
■ 纳入2，602名受试者，随访5.2年，评估脑微出血与认知功能之间相关性
■ 深部或混合（脑叶及深部）区域的脑微出血与所有的认知功能域下降相关
■ 混合区域的脑微出血与记忆和加工速度下降呈现出强的相关性
■ ＞3个脑微出血的患者呈现出整体认知、处理速度和记忆功能的下降
■ ＞3个脑微出血不论位置，均与痴呆和管性痴呆相关。
4.血管周围间隙与认知功能障碍
图8 来源于 JAMA Neurol 201774(9):1105-1112
■ 基于2612名老年人的5年的随访研究表明，扩大的血管周围间隙发生率为16.2%
■ 表现为在皮质下区域短轴大于3mm，圆形或信号缺失
■ 使血管性痴呆的风险增加四倍多
脑小血管病认知功能障碍-治疗
1.生活方式干预：教育、认知训练、体育锻炼
2.血管性危险因素和伴随的血管疾病：糖尿病、高血压等
3.脑小血管病的治疗
4.多因素干预多采用综合方法：合理膳食、运动、认知训练、控制血管性危险因素可以获得更好的认知结果。
1.胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐
随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验在给予轻到中度VaD患者10mg多奈哌齐6个月后发现可以改善VaD患者的认知功能、临床整体印象。
2.加兰他敏
一项为期6个月的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验针对396名VaD患者进行加兰他敏24mg/天的药物研究，发现加兰他敏可改善Vad患者的认知功能和总体印象。
3.美金刚
两个关于美金刚的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验研究主要针对轻到中度的VaD患者，结果显示可以轻度改善认知功能，但不能改善整体印象。
4.养血清脑颗粒
一项纳入8个试验，579例血管性认知功能障碍患者的荟萃分析研究显示，养血清脑颗粒治疗组认知功能和总体临床印象均改善。
5.奥拉西坦
100例卒中后认知功能障碍患者进行随机、双盲临床试验，患者认知功能和总体临床印象均有改善。
6.胞磷胆碱
胞磷胆碱能够改善伴有认知功能障碍老年患者（血管认知功能障碍或AD）的记忆力、行为、整体认知功能。
7.银杏叶制剂
小样本研究表明银杏叶制剂对于VCI患者可以延缓其认知功能下降。
本文首发：医学界神经病学频道