原发性纵隔肿瘤的CT诊断
纵隔定义
纵隔是一个腔隙，前为胸骨、后为胸椎，两侧为纵隔胸膜，上连颈部，下止于膈肌。
纵隔解剖
纵隔内有：心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺、胸导管等。
纵隔分区
纵隔九分法：
上中纵隔分界线：胸骨柄体交界处到第四胸椎下缘连线
中下纵隔分界线：胸骨体第四前肋端水平到第八胸椎下缘连线
前中纵隔分界线：心脏、升主动脉和气管前方
中后纵隔分界线：食管前缘
肿瘤好发部位图示
胸内甲状腺分类
1、胸骨后甲状腺肿：为颈部甲状腺在胸腔内的延伸，因甲状腺自身的重力或其内病变的重力，使其逐渐下坠，至胸廓入口时受到胸腔内负压的吸引作用，使甲状腺部分或完全坠入胸骨后间隙。此类占大多数。
2、真性胸内甲状腺：与颈部的甲状腺仅有血管及纤维相连，或者无任何相连。无任何相连的胸内甲状腺是因胚胎时期残留在纵隔内的甲状腺组织，逐渐发展为甲状腺肿而形成，又称异位胸内甲状腺。
一、胸内甲状腺
X线表现：
胸内甲状腺较小时，可无明显X线表现。
较大时常见征象有：上纵隔密度增高，纵隔影增宽，气管受压偏移等。
CT特征：
1、多数病灶与颈部甲状腺相延续，多位于气管前间隙，亦可伸入到气管及食道后方，冠状位及矢状位重建有利于显示连续关系。
2、肿块边缘较光滑，密度多不均匀，可见单发或多发低密度区，钙化较常见。
3、平扫CT值较高，增强后强化明显，且延迟较长时间。
4、多数病例纵隔内大血管及气管有推移表现。
矢状位重建显示更清晰
二、纵隔淋巴管囊肿
是一种先天性淋巴管畸形，囊肿壁内衬内皮细胞，内含淋巴液，增长缓慢。
CT表现：
上腔静脉后或气管旁见边缘光滑清楚的囊性肿块，内呈水样密度，囊壁菲薄，厚度均匀，增强扫描无强化。
三、胸腺瘤
绝大多数发生在前纵隔，少数可发生于后纵隔或纵隔外，如颈部、胸膜及肺部。
病理表现：
1、良性多见。
2、恶性少见：可侵犯胸膜、心包膜及纵隔内其他结构，故有人称之为侵袭性胸腺瘤，并可发生远处转移。
CT表现
1、圆形、卵圆形或分叶状软组织肿块，大小不一。
2、多数密度均匀，可有囊变、坏死、出血及钙化。钙化可呈点状、弧形或环形，对鉴别良恶性无意义。
3、增强扫描常均匀强化，囊变及坏死区无强化。
4、恶性征象：侵犯邻近结构，胸膜多发转移结节，胸腔积液，心包增厚或积液，远处转移等。
体检发现纵隔肿块
密度均匀，强化均匀
恶性胸腺瘤
穿刺证实恶性胸腺瘤，伴有纵隔淋巴结肿大
四、生殖细胞肿瘤
根据胚层来源可分为：
1、表皮样囊肿（外胚层）。
2、皮样囊肿（外、中胚层），囊性为主。
3、畸胎瘤（含内、中、外三层胚层组织），多为实体瘤。
纵隔生殖细胞瘤好发于青年男性，绝大多数发生于前纵隔，良性畸胎瘤占75%以上。
CT表现
良性畸胎瘤多表现为厚壁囊性肿块，其他前纵隔囊性肿块如胸腺囊肿、心包囊肿、淋巴水瘤等囊壁菲薄，有助于鉴别。
良性畸胎瘤另一特征表现为病灶内可见脂肪成分及钙化。肿块内出现脂肪特别是脂-液平面时对诊断良性畸胎瘤有特异性。
如病灶外缘不整齐，边界模糊，侵犯临近组织，需考虑恶性畸胎瘤。
纵隔恶性生殖细胞瘤相对少见，其中以精原细胞瘤最多见，好发于男性青少年。
发现时肿块常较大，多为分叶状，边缘不规则，极少含脂肪及钙化成分，如有出血及坏死可表现为密度不均匀，肿块与邻近结构间脂肪间隙消失，常侵犯或推压邻近器官。
肿块周围脂肪间隙消失，与邻近结构分界不清
分叶状，边缘不规则，与邻近结构脂肪间隙消失
五、淋巴瘤
病理分型：
1、HL：临床上多见，以侵犯淋巴结为主，结外少见，常从颈部淋巴结开始，向邻近淋巴结扩散，文献上提及上纵隔受侵伴有胸内其他 淋巴结肿大者，90%是HL。
2、NHL：多为跳跃式，就诊时病变常已广泛，结外器官多已受累。其恶性程度较HL高，预后较Hl差。
CT表现：
1、可以融合成块，也可以散在存在，常累计相邻多组淋巴结，淋巴结境界较清晰，如有结外浸润可边缘模糊不清。
2、淋巴结的侵犯和分布以前纵隔和气管旁组最常见，其次为气管与支气管组和隆突下组，后纵隔、纵隔下部、心旁组和胸骨后组较少见。
3、常侵犯两侧纵隔或肺门淋巴结，且呈对称性，很少单独侵犯肺门淋巴结。
4、明显增大的淋巴结，特别是融合成团的易侵犯大血管及大气管。
5、肿块很大时可出现坏死和囊性变。
6、增强扫描一般轻度到中度强化，与明显强化的血管形成鲜明对比。
淋巴结肿大融合，压迫上腔静脉，致上腔静脉狭窄
淋巴结肿大融合，轻度强化，与血管形成鲜明对比
融合呈团的淋巴结中央见片状坏死
融合呈团的淋巴结中央见片状坏死
六、心包囊肿
可发生于心包的任何部位，约2/3发生于前心膈角区域，靠近心脏、横隔及胸壁，右侧多于左侧。
CT表现：
轮廓完整，与心包不能分离，圆形或卵圆形，多数为水样密度，囊壁一般无钙化。增强扫描囊壁强化不明显，囊内容物无强化。
多发性骨髓瘤病例：右侧心膈角囊性肿块，与心包紧密相连
上图为第一次检查图像，下图为复查图像，囊性灶明显缩小
七、前肠囊肿
包括支气管囊肿及食管囊肿。
支气管囊肿绝大多数位于中纵隔内，多位于气管及主支气管周围，可有一细柄与气管、支气管相连，一般两者不交通，囊肿大小多为3-5cm。
食管囊肿位于后纵隔，与食管关系密切。
CT表现：
呈圆形或卵圆形，偶有分叶状，轮廓光滑，壁薄，密度均匀，典型者呈水样，含高蛋白时囊肿呈高密度，但增强扫描无强化。囊壁较薄，但是反复感染可导致囊壁增厚，少数病例囊壁可有弧线形钙化，也有囊内钙化的报道。
前肠囊肿
食道左侧旁囊性灶
与上图为同一患者，食道左侧旁囊性灶
八、神经源性肿瘤
根据细胞起源分为三类：
1、起源于外周神经的肿瘤，包括神经鞘瘤及神经纤维瘤。
2、起源于交感神经节的肿瘤，包括神经节细胞瘤，神经节母细胞瘤，神经母细胞瘤。
3、起源于神经节的肿瘤，包括副神经节瘤（嗜铬细胞瘤），化学感受器瘤（非嗜铬副神经节瘤）。
成人中最常见者为神经纤维瘤和神经鞘瘤，20-30岁最多见。
CT表现：
1、部位：好发于脊柱旁沟内。
2、形态：大多为圆形或卵圆形，分叶少见，边界较清晰。
3、密度：大多较均匀，略低于胸壁肌肉；如果肿瘤内发生液化坏死，含脂肪或钙化时，密度可不均匀。
4、强化：中度一致性强化，但有个体差异。
5、与邻近结构的关系：最常见为肋骨及胸腰椎受压侵蚀，如出现不规则溶骨性破坏则提示恶性。如相邻椎间孔（神经孔）的扩大表明肿瘤已伸入椎管内形成所谓哑铃状肿块，为胸内神经源性肿瘤的特征改变。另外肿瘤可压迫侵犯气管、食管及血管，使之与肿块融合或将其包绕其中。