经方名家荟萃之小陷胸汤方

方    剂

小陷胸汤方

黄连一两　半夏半升（洗）　栝蒌实大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓；内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

条    文

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。

医    案

（缪仲醇医案）

治一人。伤寒，头疼身热，舌上苔黄，胸膈饱闷，三四日热不解，奄奄气似不续者。亟以大黄30克，全瓜萎2枚，黄连、枳实下之，主人惊疑，不得已，减大黄之半，二剂，便通，热立解，遂愈。

寥笙注：本案为小陷胸汤证。患者奄奄气似不续，由于胸膈饱闷，气机窒塞所致，此为辨证要点。若误认为虚，或者以为表未解，投以补剂或辛温发散，则痰与热更胶着不解。小结胸症，正在心下（胃皖部），按之始痛，为痰与热结，治以小陷胸汤。如误下邪陷，热与水结，从心下至少腹硬满而痛不可近，则为大结胸症。本案治法，缪氏用小陷胸汤加减，去半夏之辛燥，加大黄、枳实之苦寒以泻热，瓜萎甘寒，宽胸散结，加重一枚，想见其痰热互结之甚。善用古方者，必须对证加减化裁，药症丝丝入扣，无一味虚设，所谓自古名医不执方也。

（孙宿东医案）

治一人。每下午发热，直至天明，夜热更甚，右胁胀痛，咳嗽吊痛，投以参术，痛益增。孙诊之：左弦大，右滑大搏指。乃曰：《内经》云：“左右者，阴阳之道路也”。据脉肝胆之火为痰所凝，必勉强作文，过思不决，木火之性，不得通达，郁而致疼。夜甚者，肝邪实也。初治只当通调肝气，一剂可瘳。误以为疟，燥动其火，补以参术，闭塞其气，致汗不出，而苔如沉香色，热之极矣。乃以小陷胸汤，用瓜萎30克，黄连9克，半夏6克，加前胡、青皮各3克，煎服。夜以当归龙荟丸微下之，遂痛止热退，两帖全安。

寥笙注：本案为肝胆之火为痰所凝，与小陷胸症之热与痰结，热入因作结胸，其病机则一，故治以小陷胸汤而愈。孙氏对病情之分析尽致，医者务宜深究。方中加前胡者，以其性味苦寒，功能降气化痰，宣散风热也；加青皮者，以其性味苦温，能疏肝理气，散积化滞，善能泻肝也。

（许叔微医案）

治一妇人。患热入血室症，医者不识，用补血调气药，迁延数日，遂成血结胸，或劝用小柴胡汤。许日：小柴胡已迟，不可行也，无已，则有一焉，刺期门穴斯可矣。但一予不能针，请善针者治之，如言而愈。

寥笙注：本案为热入血室症。热入血室之成因，在妇人为月经期中感受外邪所致。其症状胸胁满如结胸状，谵语，热结深，偏于里，小柴胡汤不可行，须刺期门穴。穴在锁骨中线上，第六肋下缘，即脐上7寸旁开4寸。血室者，人身营血停止之所，经脉留会之处，即冲脉是也。王冰日：冲为血海，言诸经之血，朝会于此，故名血室。结胸证有三：热与水结，为大结胸症，一也。热与痰结，为小结胸症，二也。热与血结，状如结胸，胸胁下满痛，为血结胸，三也。许氏此案，未出方，用针法刺期门穴，故如言一刺而愈。血结胸为有形之症，汤剂一时难效，故刺期门穴，以泻肝经有余之热，则尤为亲切而易散。王肯堂主用小柴胡汤加赤芍生地，是亦有见，可供参考。结胸症，除大小结胸外，尚有寒结、食结等，在妇人血结较为常见，辑小陷胸证，特附辑许氏治血结胸案以资研讨。针刺疗效，有时在汤液之上，可补汤剂之不逮，惜业内科者，不肯究心耳。

（刘渡舟医案）

孙某某，女，58岁。胃脘作痛，按之则痛甚，其疼痛之处向外鼓起一包，大如鸡子，濡软不硬。患者恐为癌变，急到医院作x光钡餐透视，因需排队等候，心急如火，乃请中医治疗。切其脉弦滑有力，舌苔白中带滑。问其饮食、二便，皆为正常。辨为痰热内凝，脉络淤滞之证。为疏小陷胸汤：糖栝蒌30克，黄连9克，半夏10克。

共服3剂，大便解下许多黄色粘液，胃脘之痛立止遂消，病愈。

按语：刘老认为：①栝蒌实在本方起主要作用，其量宜大，并且先煎；②服本方后，大便泻下黄色粘涎，乃是痰涎下出的现象；②本方可用于治疗急性胃炎、渗出性胸膜炎、支气管肺炎等属痰热凝结者。若兼见少阳证胸胁苦满者，可与小柴胡汤合方，效如桴鼓。

（孙一奎医案）

徐某，每日午发热，直至天明，夜热更甚，右胁胀痛，咳嗽吊痛，坐卧俱痛，脉尺弦大，右滑大博指，此肝胆之火为痰所凝，郁而为疼，夜甚者，肝邪实也。乃以小陷胸汤为主。瓜蒌30克，黄连9克，半夏6克，前胡、青皮各3克，水煎饮夜服当归芦荟丸微下之，夜半痛止热退，两帖全安。

按语：本案为小结胸证波及胸胁，在临床上往往见到发热症状。本案病机除痰热内陷外，尚有肝火郁滞一环，以右胁胀痛，脉弦大为凭，故在小陷胸汤清泄痰热的同时，加前胡、青皮并配服当归龙荟九以疏泄肝火。服之使痰热得清，郁火得泄，则发热自除。

（刘强医案）

赵某某，男，52岁。素有高血压史，近年来时觉胸闷憋气，并时隐隐作痛，初以为长期伏案写作所致肋间神经痛未得重视。近几日突觉疼痛加剧，其痛如过电向肩背放射。1979年10月6日来我院急诊治疗，经西医心电图检查，为不正常心电图，s—T段有改变，诊为“冠心病、心绞痛”。经西药治疗疼痛虽时能缓解，但不能完全控制，后根据患者要求，邀中医会诊。诊见，患者主诉眩晕、胸闷憋气胸痛时作。脉沉弦滑，舌质暗红，苔黄腻。此乃痰湿内蕴，郁而化热，痰热内扰阻痹心脉，气血淤滞而不畅。余思瓜蒌白白酒汤虽为胸痹而设，而其治在通阳宣痹，与此证不符。而小陷胸汤虽为伤寒误治而设，但仍不失清热涤痰，宽胸散结之功。遂与小陷胸汤加活血化淤之品治之。全瓜蒌60克，半夏10克，黄连10克，丹参30克，枳壳10克，郁金12克，元胡12克，赤芍l 5克，钩藤15克，川芎20克。

患者服药3剂后病情大有好转，服药六剂胸痛已除，后又以此方增损连服月余，心电图已趋于正常，遂出院。现已正常工作。

按语：胸痹一证，痰浊、淤血为患甚多。以本案之舌脉之象，乃痰热内阻所致。痰热交阻，壅滞心胸，使血脉淤滞，胸阳不展，发为胸痹。治当从化痰、清热、化淤三方面着手，方不致误。

（何正海医案）

朱某，女，35岁，1987年9月7日初诊。因*劳过度，饮食失节以致脘腹胀痛，心下痞微痛，烦躁不安，遂呕吐不止。呕吐之物为痰诞和胆汁，病已6日。大便秘结，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。证属痰热内阻型呕吐。方用小陷胸汤：黄连10克，半夏10克，栝蒌仁15克。

按语：呕吐一证，成因诸多，若属痰热中阻，当径用小陷胸汤每收良效。

（吴应福医案）

何某某，女，56岁。患呃逆半年余，经钡餐透视，胃肠无异常，诊断为“胃神经官能症”，经多方医治无效。1986年8月27日来我处就诊。病人形体肥胖，呃声洪亮，短频，冲逆而出，心下满闷，按压则痛，伴恶心、纳差，舌红苔黄腻，脉滑。辨证为“结胸证”。治宜清热涤痰，开结平顺。拟小陷胸汤加味：黄连、制半夏各l0克，瓜蒌18克，吴茱萸3克，柿蒂12克。2剂痊愈。随访迄今末复发。

按语：痰热结于心下(胃皖)，胃气上逆，呃逆不止。用小陷胸汤化痰热以治本，加柿蒂降胃气以治标，标本兼治，投之立愈。

（张宗如医案）

高某，男，42岁，1984年5月23日就诊。失眠半年余，睡前服安定、利眠宁等药，方能入睡。刻诊：胸闷头重，心烦口苦，目眩，纳差，便干，舌苔黄腻，脉滑数。此属中运不健、痰热内扰所致。治以清泄痰热、养心安神。方用小陷胸汤加枣仁10克、菖蒲4克、远志8克、大黄6克(后下)，水煎服。3剂睡眠好转，不服安定等药亦能入睡，便通纳增，余症悉减。再诊原方去大黄，继服5剂痊愈。

按语：本案失眠，乃痰热内扰所致。《张氏医道》云：“脉滑数有力不眠者，中有宿滞痰水。”凡饮食不节，或脾胃虚弱，均可导致宿食停滞，酿成痰热，郁遏于中。若痰热上扰则失眠，《内经》所谓“胃不和则卧不安”也。治宜用小陷胸汤清泄胃中痰热，加菖蒲、枣仁、远志等以化痰宁心安神。药证契合，故获良效。

（崔德成医案）

燕某，男，56岁，1989年8月7日住县医院内科病房。久患肺心病、心功能不全，每日*强心利尿抗感染药物维持，仍喘促不得卧，口出浊气，咳唾涎沫，便秘，小陷胸三症悉见，辨为痰热互结，遂服用小陷胸汤：瓜蒌60克，半夏10克，黄连4克。l剂便畅喘减，3剂药后症情好转。

按语：患者久病肺虚，痰浊化热，蕴积于肺，累及于心，放眼小陷胸汤清热涤痰，通便利肺，源清流澄，证情好转。

（权依经医案）

杨某，女，32岁，1978年5月8日初诊。初产后两月患急性乳腺炎，经多方治疗无效，遂来求诊。诊见右侧乳腺明显肿大，局部红肿发硬，疼痛难忍，脉数。处方：全括蒌9克，半夏6克，黄连3克，水煎分—日二次服，3剂。服药后，红肿开始消散，疼痛减轻，但脉仍数。上方再服踪3剂，诸症消失。

按语：乳腺炎有胸部红肿热痛，用本方治疗，取其高者陷之之意。

（高永平医案）

李某，男，3岁，1987年9月15日诊。纳少厌食已一月。患儿形体肥胖，嗜食肥甘，心下疼痛、拒按，口干渴饮，便溏不畅，舌苔黄厚，脉滑。处方：黄连3克，半夏5克，栝蒌实、茯苓等各10克。守方6剂，纳食复常，余庆悉平。

按语：小儿厌食，盖起于饮食不节。当今社会，可怜父母爱子之心，惟恐营养匮乏，喝令滋补，迭进肥甘，久之伤脾损胃，积滞不化，酿痰酝热，结聚心下，则厌食、胃痛、呕恶、形肥、气短诸症遂发。呜呼！溺子犹杀子也，希同仁广告天下父母，合理喂养，还少儿一个健康之躯。

张兼善云：从心下至少腹石硬而痛不可近者，大结胸也；正在心下未及胸胁，按之痛未至石硬，小结胸也；形证之分如此。盖大结胸者，是水结在胸腹，故其脉沉紧；小结胸者，是痰结心下，故其脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、草、杏、硝、黄等；痰结宜消，故用栝蒌、半夏等。

名家论述

（李冠杰讲述）

小陷胸汤

这是一个半表半里特殊的方子，小陷胸汤也是去半表半里热的一个方子。但是这个方子主要用来治咳喘，病人常常表现为吐黄痰、或者咳嗽、或者喘，咳嗽和喘比较深。还有一个典型的指征就是剑突下面，胃的上面，就是肋骨正中间下沿的地方，这个地方要按，有很明显的压痛感。大家在临床当中腹诊时可以顺便去体悟一下。四逆散证的人，胃这个地方抗手，他自己感觉比较满。但是你把手往上抬抬，到剑突下面，没有小陷胸汤证的人，到这个地方反而不疼，这是一个很典型的指征。而且小陷胸汤本身有点补益的作用，所以特别适合重病、慢性病。我用它治好一个肺癌晚期的患者，网上有这个医案。还治过一个病人是小陷胸汤合小柴胡汤，这是主方，他热得厉害的时候曾经加过生地和麦冬，主要是这两个方子的合方。还有一个是二十多年的肺结核，那人就不想治了，后来他吃了三年的药，基本就好了。但是他看病时做胸透，给他结论是多发性的肺结核，因为病期长了，都钙化了，结核的点都钙化了。结果又吃了三年药，他有时候稍微有点感冒，一开始咳嗽还是很厉害的，后来越来越轻，越来越轻，慢慢一年多以后就上班了。稍微有点感冒还是喘，有一次去做胸透，胸透整个肺是清亮的，钙化的点没了。一开始主要是小柴胡汤和小陷胸汤，肺结核这个病，因为他服药比较长，后来又吃过四逆散，甚至有一次给他用真武汤，他有这个证。三年时间，他就诊了一百一十来次，其中就有一次我给他往里面合桂枝茯苓丸的时候，合上以后因为桂枝偏热，服了不舒服，其他的，这一百一十来次没有哪一次用药用得不合适的。但是方子跨度很大，从最开始的麻杏石甘汤，后来小柴胡汤合上小陷胸汤，服了相当一段时间，再后来就根据他的证，因为他的身体在变化，他的证也在变化，后来越变越多，几乎他服了好多药方，都有效，因为他当时有那些方证。

我再给大家强调一次，经方辨证要全面辨证，你想治好病，全面辨证是病理辨证的前提条件。我现在讲的是基础，而且每个方子只讲到一两个点，都不是很全面，只是每个方子能给提个醒。真正想用好，还得把经方的理论吃透，真正学进去成为自己的东西，那才能真正把临床做得很好。