动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑积水的治疗探讨

颅内动脉瘤发病率为3.6%~6.0%，是引起蛛网膜下腔出血最常见病因之一，存活患者脑积水发生率为6%~69%^[1]。目前关于动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑积水具体发病机制尚不清楚，尚无系统性的治疗策略可供选择^[1，2]。既往2011年2月至2014年12月，医院共收治动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发脑积水28例，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料：

本组28例患者，同期约收治蛛网膜下腔出血114例，占24.56%，其中男13例、女15例，年龄27~72岁、平均(62±5)岁。发病至入院时间3~44h，明确诊断为颅内动脉瘤，后交通动脉瘤7例、前交通动脉瘤12例、大脑中动脉瘤5例、大脑后动脉瘤2例、小脑后下动脉瘤与基底动脉顶端动脉瘤各1例。发生蛛网膜下腔出血1~5次，平均(2.5±0.4)次。入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ级3例、Ⅱ级4例、Ⅲ级13例、Ⅳ级5例、Ⅴ级3例，Fisher分级Ⅰ级2例、Ⅱ级3例、Ⅲ级10例、Ⅳ级13例。急性脑积水。合并症：糖尿病7例、高血压18例、冠心病5例。

1.2方法

1.2.1颅内动脉瘤处理：

入院后，据病情轻重、耐受，在6h~1d内手术或介入治疗。采用翼点入路显微镜下夹闭或切除治疗21例，介入栓塞治疗7例。

1.2.2脑积水处理：

患者均为急性脑积水，急性期给予脑室外引流5例，23例(急性期20例、慢性期3例)行脑室-腹腔引流术(其中急性期栓塞或切除治疗后直接行分流术15例，拔除引流管后脑积水无明显改善后择期2~7d行分流术8例)。脑室-腹腔引流术：以腰椎穿刺测压、术中监测压、减压窗张力，选择合适的凤凰管，材料均由博纳公司产，16例左侧穿刺、7例枕角穿刺、1例双侧侧脑室额角穿刺Y分流。手术均在立体定位下完成，镜下操作，将引流管引导入脑室，深度5~6cm，于乳突后上方置入分流阀，胸前壁、颈部前外做皮下隧道，将分流管于剑突下送入腹腔，留置。

1.3观察指标：分流前、后，哈氏值、侧脑室体部指数、三脑室宽度。

1.4疗效判定：以改良Rankin量表评价患者预后，0分表示无任何不适症状，6分表示死亡，分值越低表示患者预后越好。

2结果

2.1基本情况：28例患者，其中Rankin评分0分0例、1分2例、3分10例、4分14例、5分3例、6分0例，未见死亡例。随访5个月~1年，其中发生分流术后感染1例、分流系统梗阻1例，后遗癫痫1例。

2.2分流术前后指标变化：

引流后、末次随访哈氏值、三脑室宽度低于治疗前，末次随访高于引流后，引流后侧脑室体部指数高于治疗前、末次随访低于引流后，差异具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

注：与治疗前相比，*P<0.05；与引流后相比，^△P<0.05

3讨论

蛛网膜下腔出血并发脑积水风险较高，本组患者约为24.56%，处于正常水平。脑积水的治疗主要依据积水发生时间不同而定，急性、亚急性、慢性脑积水发病机制存在明显差异。研究表明，急性脑积水与蛛网膜下腔或脑尺、脑室内梗阻有关，其中约50%的急性脑积水可在发病后24h内自行缓解，故对于急性脑积水可选择性应用脑室外引流术治疗，治疗的目的防治颅内压升高^[3]。本组5例患者采用脑室外引流，预后较好，故做好急性期影像学检查，尽快掌握脑积水形成原因非常必要。

慢性脑积水是动脉瘤破裂出血3大并发症之一，慢性脑积水与出血改变了脑脊液循环动力学有关，下腔出血后期常伴有较严重的蛛网膜纤维化，形成交通性脑积水，本组有19例此类患者。此类患者脑积水常无法自行缓解，需给予积极的治疗策略，本组患者有23例采用脑室-腹腔引流术治疗，通过留置引流管实现持续引流目的，以缓解症状、抑制病情恶化。

对于急性脑积水，应给予脑室外引流以降低颅内压，抑制脑疝形成，引流也有助于暴露动脉瘤为介入手术创造条件，近年来腰大池持续引流可有效预防脑积水发生^[4]。

参考文献（略）

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